杨淑莲教授治疗自身免疫性溶血性贫血经验辑要

王茂生李君指导：杨淑莲

（河北省廊坊市中医医院，河北廊坊065000）

杨淑莲系廊坊市中医医院主任中医师、教授，天津中医药大学、河北中医学院硕士生导师，河北省首届名中医，十二五国家临床（中医）重点专科----血液病专科学术带头人。三十余年来，致力于中医血液病的教学、科研及临床诊疗工作，现任中国中医血液专业委员会副主任委员、中国中西医结合血液专业委员会常务委员，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。

自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿时发生的贫血。国外资料显示AIHA的年发病率为（0.8~3.0）/10万^［1-3］。临床主要表现是贫血和黄疸，可伴畏寒、发热、腰背酸痛等。其病情之缓急、轻重差异较大，严重者出现溶血危象可导致死亡。笔者师从杨淑莲教授，深感其对自身免疫性溶血性贫血辨证论治具独到之处，受益匪浅，现将杨老师治疗自身免疫性溶血性贫血经验总结如下：

1、病因病机认识----本虚标实湿邪内蕴日久兼瘀

自身免疫性溶血性贫血中医历代医籍尚无此名词。杨师依据其疾病演变的不同阶段，认为归属有所不同。急性发病者，以身黄、目黄、小便黄伴发热、畏寒为主，属“黄疸”范畴；发作间歇期以面色苍白、头晕乏力等气血亏虚症状为主，属“虚劳”、“血虚”范畴；病程中伴腹部积块明显者，亦可归属“癥积”范畴。

《黄帝内经》云：“尿色黑黯，面色枯白，尺脉沉迟，下元虚冷也”，说明因肾虚致病者。《卫生宝鉴》中云：“因官事劳役，饮食不节，心火胜脾，脾气虚弱，又以恚怒，气逆伤肝，上下痞满，四肢困倦，身体麻木；次传身木俱黄，微见青色，颜黑，心神烦乱，怔忡不安，愠愠欲吐，口吐恶味，饮食迟化，时下完谷，小便癃闭而赤黑，辰巳间发热，日暮则止……”，说明了因脾气虚弱致病者。杨师结合历代文献及临床实践认为本病起病或因先天禀赋不足，脾肾亏虚，精血化生乏源，水液输布失司，湿邪内生；或外感时邪入里化热，与内湿相合；或饮食劳倦失宜，伤及脾气；或七情过激，肝胆疏泄失司；或因病用药，药石与体不合，伤正助邪等。诸因或致湿热内蕴，内阻中焦，伤气耗血；或熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，发为阳黄。或平素脾阳不足，湿从寒化而致寒湿为患，寒湿阻滞，淤滞肝胆，胆失常道而发为阴黄；腰为肾之府，肾虚湿邪内陷，脉络瘀阻，经气不畅，则腰背疼痛；或湿邪阻滞或气虚运血无力或七情过激气机逆乱，均可致水湿停聚，则见到腹部癥瘕痞块。本病病程中常黄疸、气血亏虚兼见，病机总属湿热相搏，伤气损血，熏蒸肝胆，脉络受损，日久兼瘀之本虚标实之候。发病与肝、脾、肾三脏失调关系为最密切。

2、标本缓急分期论治

临证患者多以目黄、身黄、小便黄伴面色萎黄，发热，乏力，头晕耳鸣，心悸气短，腰背疼痛或腰酸腿软为主要表现，日久可兼瘀血、水饮为患。病机为本虚标实，虚实夹杂，邪正相争贯穿始终。杨师认为本病临证应据邪正消长、标本缓急分为急性发作期、慢性非发作期、迁延终末期三期论治。

2.1急性发作期----急则治标祛邪扶正利湿为要

本病急性发作期多以黄疸、贫血为主要表现，严重者可出现溶血危象，多表现为面黄、乏力突然加重，皮肤黄色鲜明，目黄明显，伴急躁易怒，胁肋胀痛，口苦，尿色如浓茶色，舌质红或暗滞，苔厚腻，脉弦数或滑数等，可有严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战等，为溶血产物对机体的毒性作用所致，更严重者可致周围循环衰竭及骨髓造血衰竭，或由于溶血产物引起肾小管细胞坏死和管腔堵塞，最终导致急性肾功能衰竭。此危急重症重在早期干预，抢救性治疗，一旦控制不力可致亡阳、亡阴而危及生命，多表现为肝胆湿热证。治疗应“急则治其标”，应积极应用茵栀黄注射液、清开灵注射液静脉输注，并可用龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减治疗，同时兼顾补养气血，或病情稳定后再扶正。常用茵陈、栀子、大黄、茯苓、郁金、白术、薏苡仁、山药、太子参、青蒿、佩兰、竹叶等。纳少腹胀者加陈皮、佛手、木香等健脾理气之品；少腹胀闷，尿赤者加泽泻、滑石清利下焦湿热；湿重脘胀者加半夏、厚朴；血虚者加黄芪、当归以补气养血。方中茵陈清热利湿退黄；青蒿、大黄助茵陈清肝利胆泄热；茯苓、薏苡仁利水渗湿，遵仲景“诸病黄家，但利其小便”之诣；佐以太子参、白术、山药益气健脾，脾气得健，水湿得运，湿邪自去；佩兰气味芳香，善于化湿醒脾；竹叶清热除烦，生津利尿；郁金行气活血退黄。全方配伍，共收清热利湿退黄之功效。

阴黄者多为平素脾阳不足，感受湿邪而从寒化者，常以面色晦暗，周身乏力，皮肤及目珠黄染为主症。兼见食少纳呆，脘腹胀满，心悸气短，四肢困重，下肢浮肿，大便溏薄等。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡细。宜治以温阳健脾，利湿生血。选茵陈术附汤合小建中汤加减。药以茵陈、白术、干姜、附子、桂枝、白芍、茯苓、黄芪、党参、泽泻、山药、炙甘草等。血虚明显者加当归、熟地黄；水肿明显者加猪苓、车前草。方中用茵陈利湿退黄；黄芪、党参健脾益气生血；附子、干姜、桂枝温中散寒；茯苓、白术健脾祛湿；白芍、甘草酸甘化阴，配合饴糖补中健脾，诸药合用功能温阳健脾利湿生血。

2.2慢性非发作期----缓则治本扶正兼祛余邪养血为要

本病在非发作期多见气血两虚、脾肾亏虚为主。气血两虚证多以面色萎黄或晄白，头晕乏力为主症。兼见皮肤轻度黄染，唇白，心悸气短，神疲懒言，自汗等。舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔薄白或微腻，脉细弱。治宜益气养血，健脾利湿。可选用归脾汤、八珍汤、当归补血汤加减。处方常选党参、茯苓、白术、炙甘草、当归、熟地黄、远志、白芍、黄芪、茵陈、陈皮、炒枣仁等。食少纳呆加砂仁、内金、焦三仙；便溏加扁豆、山药、炒薏苡仁。本型多为病程日久，以气血亏虚为本，为正虚邪恋之证，方用党参、黄芪、茯苓、白术、炙甘草健脾益气；当归、熟地黄、白芍养血补血；茵陈清利胆经湿热；陈皮理气健脾燥湿；枣仁、远志养心安神；诸药合用共奏益气养血，健脾利湿之功。

脾肾两虚证多见面色萎黄或苍白，乏力，腰酸腿软，自汗，畏寒怕冷。兼见头晕耳鸣，心悸气短，食少便溏，夜尿频数，或伴皮肤轻度黄染等。舌脉象：舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉细弱。治宜健脾益肾，利湿退黄。方选右归丸合黄芪建中汤加减。常用党参、黄芪、补骨脂、怀山药、女贞子、旱莲草、当归、生、熟地、杜仲、菟丝子、山萸肉、枸杞、制附子、白术、茯苓、茵陈等。阳虚甚者加淫羊藿、巴戟天以温肾助阳；黄疸明显者加龙胆草、虎杖、泽泻等；阴阳两虚者加地骨皮、青蒿。方中黄芪、党参益气健脾补中；辅以白术、茯苓健脾渗湿；附子、菟丝子温肾阳；辅以补骨脂、杜仲补肝肾，强筋骨；二地滋肾填精生血；枸杞、山萸肉滋补肝肾；当归补血活血；茵陈清热退黄，合附子、白术成茵陈术附汤，亦可治脾阳不足之寒湿。诸药合用，达到补益脾肾，利湿退黄之功效。本证类型多为黄疸病日久，病及脾肾，脾肾双亏，气血亦不足，且有湿热余邪留恋，属正虚邪衰之证。因此补脾肾、益气血，佐以利湿退黄为其治法。

2.3迁延终末期----变证繁杂，宜谨守病机，随证治之

2.3.1瘀血阻滞----活血化瘀兼顾气血

本病日久或因脾虚湿浊中阻，阻滞气机，气机不畅而致瘀；或气虚运血无力，瘀血内生，内停日久形成积聚。《血证论》云:“瘀血在脏腑经络之间,结为癥瘕,气为血滞,则聚而成形”；《张氏医通·杂门》:“有瘀血发黄,腹胁有块或胀,脉沉或弦”。强调了瘀血也是黄疸发生的重要机制。故迁延终末期多可兼夹瘀血，症见面色、舌质紫暗，肌肤甲错，腹部癥瘕痞块等。治宜活血化瘀、软坚散结，可选用桃红四物汤、膈下逐瘀汤等方。药用当归、川芎、桃仁、红花、莪术、丹参之品。同时兼顾气血及兼夹证,如气血亏虚明显,佐加八珍汤之类益气养血之品；兼有阴虚者,加生地、麦冬、枸杞子、黄精等益阴之品；兼有气滞,佐加柴胡、香附之理气之药。

2.3.2水饮凌心----益气养血温阳利水

本病病程多迁延难愈，贫血日久，常合并贫血性心脏病，而出现心悸气短，甚则喘促，颜面或下肢浮肿，表现为水饮为患，治疗时应当益气养血温阳利水，心阳不足可选苓桂术甘汤、复脉汤等加减。肾阳虚衰，阳虚水泛，真武汤加减之；

此外造血衰竭者宜补肾填精益髓，以左归丸、右归丸方加减之；循环衰竭亡阳者予独参汤、参附汤、四逆汤等；亡阴者生脉饮、加减复脉汤等养阴复脉为治。

综上，杨师认为本病正虚为本，湿邪贯穿始终。患病初期，以黄疸为主要表现，此时正虚不甚，当以祛邪为主；偏于湿热者当分清湿重还是热盛，热重于湿当以茵陈蒿汤加减；湿重于热以茵陈五苓散加减；湿热得祛，当注意补虚，治以益气健脾淡渗利湿，湿热尽祛后，可健脾益肾、填精益髓，以期气血早日得复。后期以气血亏虚为主，首当益气补血，此时亦不能一味滋补，益气健脾、补肾生血同时，要注意加用健脾利湿、活血化瘀药物，以防湿浊内生，瘀血阻滞，致死灰复燃或危及生命。

【临证验案】

案1.患者魏XX，女，21岁，汉族，未婚，河北省固安县人。主因渐进性面黄、乏力1周于2017年05月04日门诊以“黄疸”收入院。患者1周前无明显诱因出现面色萎黄、周身乏力，活动后心悸、气短，小便色黄，无发热、骨痛等症状，5月1日在当地医院查血常规示：WBC8.64×10⁹/L RBC 1.11×10¹²/L HGB 71g/L MCV125.3fl PLT293×10⁹/L。生化示：总胆红素：49.5umol/L，直接胆红素：17.1umol/L；未行进一步诊治，上述症状逐渐加重，遂来我院就诊。门诊以“黄疸（贫血原因待查）”收入院。既往体健。

一诊：患者神清，精神差，面黄乏力明显，活动后心慌、气短，自诉冷水洗手后手指轻度发绀，无手足心热，盗汗，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐，无骨痛，无腹胀、腹痛，无便血、尿血，纳食差，夜寐安，小便色黄，大便溏薄。舌质淡，苔白，脉沉细数而弱

查体：重度贫血貌，周身皮肤黄染，巩膜黄染。浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，脾肋下2cm,双下肢无水肿。实验室检查：血血常规：WBC9.97×10⁹/L RBC 0.95×10¹²/L HGB 50g/L PLT 217×10⁹/L。Re 17.07%；生化示：白蛋白33.5g/L，球蛋白41.9g/L,总胆红素62.86umol/L，间接胆红素46.09 umol/L HDL 567U/L HBDH 545U/L铁蛋白253.7ng/ml IgG41.24g/L；库姆试验分型抗IgG阳性（+）；腹部B超示：右肾结石，脾大，胸部CT示：两肺轻度慢性炎性改变，心影略大，心腔密度减低，提示贫血，纵膈及双侧腋窝多发淋巴结，肝、脾肿大。

中医诊断：黄疸（脾虚湿困）

西医诊断：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）

治则:健脾利湿益气养血

处方：茵陈蒿汤合参苓白术散加减。

茵陈10g栀子10g当归10g半夏9g

党参15g黄芪30g白术10g苍术10g

茯苓10g郁金10g虎杖10g龙骨30g

黄芩10g柴胡10g金钱草10g生牡蛎30g

焦三仙30g鸡内金10g甘草6g

7付，水煎服，日1剂。上方首煎加水500ml，浸泡30min，文火煎30min，取汁100ml，二煎加水100ml，文火煎30min，取汁80ml，两煎混合，分早晚2次温服。患者因拒绝应用糖皮质激素，给予同型洗涤红细胞、清开灵注射液、胸腺五肽注射液等输注以补血、退黄、调节免疫治疗。

二诊：2017年05月11日查房，患者自觉乏力好转，无发热，无手足心热、盗汗，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐，无骨痛，无腹胀、腹痛，无便血、尿血，纳食可，夜寐安，二便调。查体：舌质淡红，苔白，脉沉弱；中度贫血貌，周身皮肤无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，脾肋下2cm。双下肢无水肿。血常规：WBC8.77×10⁹/L RBC 2.77×10¹²/L HGB 93g/L PLT 246×10⁹/L，Re 6.15%。患者目前黄疸消退，结合舌脉，以益气养血，温阳化气为原则，方如下：

党参15g黄芪30g白术10g苍术10g

茯苓10g郁金10g桂枝10g白芍10g

泽泻10g山药30g当归10g生龙牡各30g

焦三仙30g鸡内金10g甘草6g阿胶10g^(烊)

14剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。患者因经济原因带药出院。

三诊：2017年05月26日患者门诊复诊，面色红润，无乏力，可以从事轻体力劳动，无发热，皮肤无黄染，无心悸气短等不适，纳食可，二便调；舌质淡红，苔薄白，脉弦减。血常规：WBC5.4×10⁹/L RBC 3.89×10¹²/L HGB 112g/L PLT 175×10⁹/L，Re 4.6%。患者应用上方治疗后，症状逐渐好转，面黄乏力消失，效果良好，继用上方治疗30天后逐渐停药。至今随访未见复发。

心得体会：患者面色萎黄、周身乏力，活动后心悸、气短，小便色黄为主症，综合四诊，属祖国医学黄疸范畴。患者青年女性，平素饮食不节，损失脾胃，脾失健运，湿热内生，湿热熏蒸胆汁泛溢肌肤，可见身黄，湿热下注故见小便黄；脾失健运，阳气不足，故见大便溏薄，气血生化失司，血虚不能荣养四肢，可见周身乏力；气血亏虚，不能濡养心脉，故心慌、气短，舌质淡红，苔白，脉沉细数弱，四诊合参，本病为黄疸，脾虚湿困型。故以利湿退黄兼以养血。方中用党参、黄芪补气健脾摄血，茯苓、白术健脾助运，茵陈、栀子、苍术、虎杖、黄芩、金钱草清热利湿退黄，半夏健脾燥湿，柴胡疏肝理气，龙骨、牡蛎收敛固涩，当归养血活血，甘草调和诸药。二诊黄疸已退，结合舌脉，调整以养血扶正为主，兼祛余邪。故以参、芪、术、苓以健脾益气；当归、阿胶以养血；苓桂术甘加泽泻以温阳利水渗湿；山药、内金、焦三仙以养胃；郁金以活血行气退黄。本证以正虚为本，邪实为标，在施治之时，宜当分清湿、热、虚、瘀孰轻孰重，加以侧重；同时注意涉及脏腑深浅，肝胆脾肾偏倚；病程长短、患者体质、感邪深浅均为决定疾病发展的重要因素。

参考文献

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［3］Lechner K,Jäger U.How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults［J］.Blood,2010,116（11）:1831-1838.DOI:10.1182/blood-2010-03-259325.