从社交恐惧症到社交焦虑障碍

有这样的一群人，看起来非常简单的人与人之间的交往，都会使得他们极端恐惧害怕，并极力加以回避，结果极大地影响了他们的职业功能和日常生活质量。

他们大多对自己疾病的症状藏着掖着，即使患病已多年，也不为外界所知，就是最亲的亲人也未必知道。

精神医学界和心理学界虽然早就关注到了，但全面深入了解这种疾病却经历了一个漫长的过程。

38年前,第三版美国精神障碍分类与诊断标准（DSM-Ⅲ，1980年）首次将社交恐惧症纳入诊断条目。

24年前，第四版美国精神障碍分类与诊断标准（DSM-Ⅳ，1994年）将该诊断名称修改为：社交恐惧症（社交焦虑障碍）。

5年前，第五版美国精神障碍分类与诊断标准（DSM-Ⅴ，2013年）再次修改诊断名称为：社交焦虑障碍（社交恐惧症）。

从“社交恐惧症”到“社交恐惧症（社交焦虑障碍）”，再到“社交焦虑障碍（社交恐惧症）”，看似只是一些“微调整”，实际上反映了精神医学界对这种精神障碍由浅到深的认识过程。开始只当作是一种跟幽闭恐惧症、闪电雷鸣恐惧症、狗狗恐惧症、恐高症、广场恐惧症等差不多性质的恐惧症，后来逐渐认识到这不只是一种恐惧症，更是一种或一组很常见的，对病人影响深远、严重到可以致残的，治疗见效慢、不易治愈的焦虑障碍。

美国1994年流行病学调查发现社交焦虑障碍的终生患病率是13.3%，是美国仅次于抑郁症和酒精依赖的第三大精神障碍，并且患病率还有逐渐增高的趋势，女性略高于男性。

各国各地报告的患病率差异较大，从0.5%到15%的都有，原因有三，一是我们对这种疾病还不十分了解，对其诊断的内涵与外延还不明确，如跟回避型人格障碍和害羞腼腆性格的鉴别与分割点位置还不确定；二是医生对诊断标准的理解和识别疾病的能力差异较大；三是受社会文化和习惯的影响，病人耐受这种精神障碍的能力差异较大，有的地方还可能将十分害羞腼腆当作美德，将饱受痛苦煎熬的社交焦虑障碍患者看作是正常性格上的内向，这也是导致该精神障碍低治疗率的主要原因之一。西方社会只有一半的患者寻求治疗，且通常在患病多年以后。

通常是青少年起病，也有成人才开始生病的，大多在8到18岁之间开始生病，因此对学业影响大，在我们的病人中，小升初和初升高的压力、跟同伴关系问题、被排斥、被孤立、被欺凌、被老师在课堂批评、升职、离婚、自信心遭受打击、偶然的一次当众紧张或丢脸事件、事业失败、老年人失能等是较常见的诱发因素，也有无明显诱因缓慢起病的。

社交焦虑障碍起病早，可迁延为慢性，最终可导致严重的社会及职业功能损害，患者无法获得与其实际能力相匹配的人生成就，且共病其他精神障碍（如抑郁症、双相障碍、对立违抗障碍、各种成瘾行为等）的风险及自杀风险增高，身体健康水平、社会经济地位和生活质量降低，其致残性可表现为长期躲避各种应该参加的社会活动（如参加亲朋的酒宴），孩子长期不能上学，成年人长期不能上班，或不充分上班，例如大学毕业后明明有更适合他的工作，却硬要选择在家开淘宝店。

据称小小的日本有一百万“蛰居族”， 典型的“蛰居族”是:不上学，不工作，没有固定收入，家里蹲4年，对半径3米以外的事情漠不关心，一天也不曾离开过六张塌塌米大小的单间公寓。我们国家有多少这种“蛰居族”，不知道，估计少有人去关注，更少有人去调查，我觉得相关部门还是要重视这种社会现象，因为我们工作中有接触到这样的孩子，也常常跟他们的父母聊，家里有一个这样的孩子，家长们大多是身心俱疲，感到不解、无望、无助甚至抑郁，孩子表面上是什么都无所谓，内心其实也是充满着痛苦和愧疚。

形成“蛰居族”的原因可能有很多，患社交焦虑障碍可能是原因之一，我们有些严重回避型人格障碍共病社交焦虑障碍的患者因为怕见人，不敢出家门，甚至不敢出房门，有时会晚上出去外面走一走，或半夜出来去厨房拿点东西回自己房间吃。

社交焦虑障碍也可严重影响到交友、恋爱和婚姻，有一项调查，平均年龄是30岁，其中社交焦虑障碍患者一半没有结过婚，惊恐障碍患者是36%，场所恐惧症患者是18%。

我们国家人多，精神科医生相对还很稀缺，精神科医生的主要精力只能放在精神分裂症、双相障碍和重度抑郁症等较严重的精神疾病上，对社交焦虑障碍这类轻性精神疾病就常常关注不够。在刚刚出版的第6版《沈渔邨精神病学》上，社交焦虑障碍只是按一个小病种简单介绍，作为国内精神科医生最大型的专业参考书，这间接反映了我们国内同行对这种精神障碍还重视不够。

附：社交焦虑障碍诊断标准（注：摘自DSM-Ⅴ，加上了一些我的理解和注释）

A、个体由于面对可能被他人观看或品评的一种或多种社交情境时而产生显著的害怕或焦虑（注：可表现为呆滞、注意力涣散、恐慌、紧张不安、手足无措、身体僵硬、极度难堪、尴尬或觉羞耻、手抖、声音抖、声音微弱、结巴、心慌、气促、脸红、出汗、老远看到熟人就绕路走、不敢对视等），例如，在社交互动的时候（对话，跟异性约会，见长辈、领导、陌生人或很熟的人等）、被观看的时候（当众讲话、演戏、书写、签字、打字、医生做手术、护士打针、吃、喝、小便等）。

注：儿童的这种焦虑应有出现在与同伴交往时，而不仅仅是在与成年人互动时。

B.个体害怕自己的言行或呈现的焦虑症状会导致负性的评价（如让人觉得自己很猥琐、很脆弱、很假、很无能或心理不健康、不理智、乏味；导致被拒绝或冒犯他人，如担心自己的余光会冒犯他人）。

注：担心自己的眼光、样子或者言行会冒犯他人时，需要跟妄想性障碍和强迫症鉴别，在实际临床工作中，常常不易鉴别。

C.个体担心的社交情境几乎总是能够促发害怕或焦虑。

注1：儿童的害怕或焦虑也可能表现为哭闹、发脾气、惊呆、过度依恋他人、畏缩或不敢在社交情境中讲话。

注2：如果只是偶尔害怕焦虑，不诊断为社交焦虑障碍。

注3：有的人会提前几天甚至几周出现害怕焦虑失眠，即预期性焦虑。

D.主动回避曾令其害怕焦虑的社交情境，或是忍受着强烈的害怕或焦虑去参加。

E.这种害怕或焦虑与社交情境和社会文化环境所造成的实际威胁不相称。

F.这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。

注：这个时间可适当灵活掌握。

G.这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

注：这是与只是有腼腆害羞性格的人相鉴别的要点。

I.这种害怕、焦虑或回避不能用其他精神障碍的症状来更好地解释，例如，惊恐障碍、躯体变形障碍或孤独症（自闭症）谱系障碍。

注1：以上我的个人观点和体会都未必正确，仅供参考。

注2：患者本人不可以凭此标准自行诊断，诊断标准只是作参考用的，只有精神科医生才有资格进行精神疾病的诊断。

注3：有些患者的回避行为比较隐蔽，如过度准备讲话的内容，选简单的内容讲，主动提前结束话题，巧妙减少目光的接触，选择做不需要社交接触的工作，出门前喝酒，用看似很合理的理由作为不参加的借口等，有这种逃避行为的患者占的比例还比较大，并且通常都不会被周围人觉察到，后果之一就是很多社交焦虑障碍患者认为只有自己才有这种痛苦，身边人都没有。实际上，社交焦虑障碍是一种很常见的精神疾病，你我身边好多人都有。