聊聊腿梗——下肢动脉硬化闭塞症

生活中经常听到心梗和脑梗，也许在看到标题的一刹那，您会问“腿也会梗么？”是的，腿确实会梗。心梗和脑梗如果救治不及时，多数情况下是直接要命；而腿梗处理不及时是要腿，再放任不管才要命。

说白了，腿梗就是腿上的血管堵了，任何引起下肢血管不通畅的因素都能引起腿梗，最常见的是动脉粥样硬化，还有下肢动脉栓塞和血栓闭塞性脉管炎等。

下面重点说说动脉粥样硬化引起的下肢动脉硬化闭塞症。多数发生于老年人，由于吃进去的油脂不能完全代谢，慢慢就会沉积于血管壁，导致内膜增厚，斑块形成，再后来血管有效腔越来越小，总有一天，远端血流难以维持，出现肢体缺血表现，脚发凉、麻木等。

随着病情进展，此病从前往后可分为四期：I期也叫无症状期，患者无任何不适主诉，往往是体检时发现下肢动脉斑块形成。II期是间歇性跛行期，此期最常见，患者主诉走一段路突然腿痛，难以行走。是因为行走时下肢对氧的需求增加，而狭窄的血管难以满足氧的需求而出现疼痛等症状。此期根据跛行距离又可分为IIa和IIb，如果从开始行走到出现疼痛的距离大于200米就是IIa期，如果行走距离小于200米就是IIb期。值得一说的是，跛行距离是刚开始出现症状时的距离，并不是最大跛行距离。有的患者说我走100米即出现不适，但我还能继续走，能走500米，那该患者也属于IIb期。III期是静息痛期，即使患者不走路，晚上睡觉也感觉腿痛，说明血管狭窄的程度很严重，已经难以维持静息状态下的氧需求。IV期也叫组织坏死期（见下图），血管狭窄极其严重甚至闭塞，肢体远端开始出现组织坏死，继而感染引起全身症状。

图 下肢动脉硬化闭塞症组织坏死期

治疗上，I期无需特殊处理，可以口服他汀类药物，血管彩超规律随访；IIa期可以服用贝前列素那片、西洛他唑片等药物保守治疗；IIb期和III期就需要积极外科方式干预了，否则疾病向下一期进展，往往造成不可逆损害。至于IV期要不要积极外科方式处理，我们的观点是结合患者一般情况和经济因素，在条件允许时建议先微创开通血管，再处理坏死创面。此种做法的好处一是可以有效降低截肢平面，比如有的患者股总动脉即闭塞，如果直接截肢，要从大腿开始截，那术后要长期坐轮椅或拄拐，势必会大大降低患者生活质量；如果先开通血管到膝下，可能只需要从小腿截，这样术后订制假肢，患者生活质量一般没有太大影响。二是可以促进断肢创面愈合，比如微创开通血管到脚踝，从小腿中段截肢后创面更容易愈合。必须要说的是，如果患者一般情况很差，感染严重已经出现全身中毒症状，建议患者直接截肢保命。

一般情况下，II期和III期即出现明显症状，为什么还是有很多患者到了IV期才来就诊呢？我分析有以下原因：1. 患者积极主动治疗意识不强，能拖就拖，不愿意花钱看病，只有发现脚已经开始烂了才意识到问题的严重性；2. 患者往往合并有其他疾病，下肢、脚趾疼痛还以为痛风发作，吃一些止痛药了事;3. 患者及家属对该病认识不足，就诊走了弯路，腿疼先看骨科，查了一圈没发现问题，才看血管外科。血管疾病的特点就是进展非常快，血管堵，马上给你颜色看。反之，血管疾病的治疗特点就是立竿见影，只要血管被开通，手术回来皮温即可恢复，动脉搏动即可被触及。所以建议出现下肢间歇性跛行或疼痛的患者尽早治疗，早治早好，不要等到脚烂了才姗姗来迟，到那时不仅花钱多，效果还不一定好。

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