更年期激素补充治疗（HRT）药物和用药方案介绍

激素补充治疗（HRT）就用两种激素：雌激素和孕激素。雌激素负责治疗症状，孕激素负责保护子宫。

在女性的生育期，雌激素和孕激素就是一对好搭档。卵巢分泌雌激素，使子宫内膜增厚，在排卵以后的后半期分泌孕激素，使子宫内膜发生转化，变得松软，富有营养，如果怀孕，孕激素抑制子宫收缩，保护胎儿成长；如果不怀孕，内膜脱落来月经，这样，子宫内膜就不会持续增长发生癌变。

激素补充治疗药物有哪些呢？

虽然用于激素补充治疗的药物有好几个种类，但是它们在治疗绝经症状方面的效果都差不多，差异只在额外好处或不良反应方面稍有不同。常用的雌、孕激素有以下几种：

1.雌激素

（1）口服的

有结合雌激素和戊酸雌二醇。目前国内用的是戊酸雌二醇。口服药物使用方便，符合大部分人的用药习惯，而且对高胆固醇有好的作用。

（2）经皮肤吸收的

有贴片和凝胶，雌激素通过经皮肤吸收进入体内。贴片有半水合雌二醇贴片、雌二醇缓释贴片，贴在皮肤上，每周更换一次；凝胶为雌二醇凝胶，涂在皮肤上，每天一次。经皮吸收不经过肝脏首过效应，可以降低甘油三酯，对血栓的影响小，对于肝胆功能障碍、甘油三酯高、有糖尿病和高血压、有血栓高危因素者更安全。

（3）经阴道用药的

有结合雌激素乳膏、雌三醇软膏、普罗雌烯乳膏/胶丸等，经阴道局部用药，可以明显改善泌尿生殖道萎缩症状，对全身（包括乳腺和子宫）影响小，适用于老年女性有阴道、尿道局部症状者。

2.孕激素

（1）天然的

黄体酮胶囊，不增加乳腺癌风险，有较好的镇静和催眠作用，宜在睡前服用。

（2）人工合成的

地屈孕酮：非常接近天然，不影响糖代谢，乳腺癌风险低，保护子宫内膜效果好，最常用。

醋酸甲羟孕酮：比较接近天然，价格便宜，但长期使用可能对糖代谢、肝功能和乳腺有影响，很少用于激素补充治疗。

（3）还有一个左炔诺孕酮宫内缓释系统，即曼月乐环，含有左炔诺孕酮（一种孕激素），每天定量释放到子宫腔，起到保护子宫内膜的作用，常用于治疗子宫腺肌病和更年期月经紊乱。

3.雌、孕激素复方制剂

（1）雌二醇/雌二醇地屈孕酮：每盒28片，有1/10、2/10两种剂型。1/10为14片白色（每片含17β-雌二醇1mg）、14片灰色（每片含17β-雌二醇1mg+地屈孕酮10mg）；2/10为14片砖红色（每片含17β-雌二醇2mg）、14片淡黄色（每片含17β-雌二醇2mg+地屈孕酮10mg）。在复方制剂中最接近天然，最常用。

（2）戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮：每盒21片。11片白色，含戊酸雌二醇2mg；10片浅橙红色，含戊酸雌二醇2mg+醋酸环丙孕酮1mg。环丙孕酮是人工合成的，有降雄激素的功效。

（3）雌二醇屈螺酮：每盒28片，每片含雌二醇1mg+屈螺酮2mg。屈螺酮有抗水钠潴留的作用，对平稳血压有好处。

（4）替勃龙：本身不属于雌激素或孕激素，但它口服后在体内可以转化为具有雌激素、孕激素和雄激素样活性的物质，缓解绝经症状的效果与雌孕激素联合应用相似，对子宫内膜和乳腺的刺激小，非预期阴道出血少，乳腺癌风险小，还可以降低胆固醇和甘油三酯，还有改善性欲的作用。

那么这些药，我们怎么选怎么用呢？

在使用激素补充治疗时，我们遵循以下7大原则：

（1）“窗口期”开始使用

在月经刚出现紊乱，伴有潮热盗汗等症状的时候，就可以开始用激素了，可以让机体一直处于有雌激素保护的状态中。

“窗口期”即60岁之内，或者绝经10年之内。“窗口期”开始用，获益更大，风险更小。

（2）使用最低有效剂量

一般情况下，任何药物使用剂量越低，副作用就越小，但前提是要保证有效果才行。

对于激素，我们通常是根据情况，从常规剂量或者更低一点的剂量开始治疗，然后看改善症状的效果，再给予增加或减量，找到一个平衡点：有效且是最低剂量。

（3）使用天然的或接近天然的激素

越是天然的，不良反应越少。

（4）个体化原则

根据每个人的具体情况，选择个体化的用药方案：

在更年期早期，仅有月经紊乱，症状不明显的时候，只使用孕激素，或放置曼月乐环，不需用雌激素。

在更年期出现症状，或绝经早期还想有月经的，选择雌激素加后半周期孕激素的序贯方案。

绝经后不想有月经，选用全周期雌激素加孕激素的连续联合方案，或替勃龙。

存在血栓风险的，或有胆结石、胆囊息肉等情况的，选择经皮吸收的雌激素（贴片或者凝胶）更安全。

年纪大，有阴道干涩、反复阴道炎、反复尿道炎等泌尿生殖道症状的，可给予阴道局部用药。

（5）有子宫的要加用孕激素

如果不用孕激素，雌激素持续刺激子宫内膜，会有子宫内膜癌风险。所以，有子宫的，一定要加用足量足疗程的孕激素，或放置曼月乐环，用以保护子宫内膜。

已经切除子宫的，单用雌激素就好了，不需要加用孕激素。

（6）使用期限没有限定

激素补充治疗最长可以用多久？目前对这个没有限定，只要每年评估没有出现新的禁忌症，获益大于风险，可以一直用药。

（7）年轻的绝经病人需要加大用药剂量

小于40岁绝经，我们称为卵巢早衰（多因早发型卵巢功能不全或手术切除卵巢、放射/感染损坏卵巢引起），对健康的损害更大，只要没有禁忌证，都要进行激素补充治疗，且剂量要比常规药量更大，至少要用到平均绝经年龄，即50岁左右，之后按照正常绝经女性进行评估后，再决定是不是继续使用。

常用的激素补充治疗(HRT)方案

1.单用孕激素

更年期出现月经紊乱，但没有更年期相关症状时，单独使用孕激素调经，可根据情况后半周期使用10～14天，或月经第5天起使用20天，或放置曼月乐环。

2.雌孕激素序贯方案～来月经

（1）连续序贯，每周期用药28天。

适用于更年期、绝经早期希望来月经者。

①雌二醇/雌二醇地屈孕酮连续序贯：先白色片或砖红色片14天，再灰色片或淡黄色片14天，服完后接着服第二盒，每天不停。一般在灰色片或淡黄色片服完后来月经（也可能服完前来）。

②雌激素+孕激素连续序贯：每天使用雌二醇片或雌二醇凝胶，一直不停药，第15天起，每天加服地屈孕酮或黄体酮，共服14天停药，以后每隔14天加服地屈孕酮或黄体酮14天。一般在孕激素服完后来月经（也可能服完前来）。如果用雌二醇贴片，则每周贴一次，2周后每天加服地屈孕酮或黄体酮，共服14天停药，以后每隔2周加服地屈孕酮或黄体酮14天。

（2）周期序贯，每周期用药21天。

适用于更年期早期。

①雌激素+孕激素周期序贯：月经第5天起，每天使用雌二醇或雌二醇凝胶，共21天停药；月经第14天起（即用雌激素第10天起），每天加服地屈孕酮或黄体酮，共服12天停药。下次来月经后第5天再开始以上服药方案。

②戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮周期序贯：月经第5天起服用，每天1片，先服白色片11天，再服橙红色片10天，服完21天停药。下次来月经第5天，或隔7天再开始服下一盒。

（1）雌激素+孕激素连续联合：每天使用雌二醇片或雌二醇凝胶，或贴雌二醇贴片每周一次，同时每天口服地屈孕酮或黄体酮，或放置曼月乐环。

（2）替勃龙：每天服药。

（3）雌二醇屈螺酮：每天服药。

4.单用雌激素

子宫已经切除者，只需单独使用雌激素即可。

5.阴道局部用药

适用于老年女性有阴道、尿道局部症状者。开始时雌激素胶丸塞阴道深处，或雌激素软膏取适量涂于阴道口、尿道口周围和阴道内，每天睡前一次，症状改善后隔天一次，以后可以每周2次。

补充激素后会有什么副反应？

用药后可能会出现乳房胀痛、胃肠道不适、白带增多等反应，不用紧张，如果症状较重，可以求助医生对症处理。

如果出现用不来月经的方案出现阴道出血，或者来月经的方案“月经”不规律了，要看医生。

补充激素后来月经了，会怀孕吗？

我们说绝经本质上是卵巢功能减退，失去了排卵的能力，补上激素后来月经，是因为激素使子宫内膜有了增生和脱落的反应，而不是卵巢有排卵了，所以不会怀孕。

但是，如果是在更年期的早期，月经乱但还没有完全绝经时，补充激素的时候偶尔也会有排卵，所以也要注意做好避孕。

漏服了怎么办？

漏服容易引起不规则子宫出血，所以一定不要漏服。

把药放在餐桌、床头柜等每天会看到的地方，每天固定时间用药，实在要忘记的话，在手机上设个闹钟。如果忘了，想起时马上补上。

参考文献：《中国绝经管理和绝经激素治疗指南（2018版）》