胃食管反流病的食管外症状

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和/或食管黏膜损伤的一种疾病。GERD在欧美国家十分常见，高脂饮食、饮酒、吸烟、肥胖、高龄等是GERD的危险因素。西方人群中烧心、反酸症状的发生率高达10%～20%，我国约为5%。随着我国经济发展带来的生活方式改变及人口老龄化，GERD在我国发病率也呈升高的趋势，已成为值得重视的医疗问题。GERD的典型症状是烧心和反流，此外还包括胸痛、咳嗽、声音嘶哑、哮喘等多种食管外表现。患者常因这些症状首诊于全科医师，而非首选消化科就诊。因此，熟悉GERD的临床表现特别是食管外表现对提高全科医疗服务质量有重要意义。

根据内镜和病理改变可将GERD分为3种类型：非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、糜烂性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管。NERD是指有反流相关症状，但内镜下未见Barrett食管和食管黏膜异常；EE是指内镜下见食管黏膜破损；Barrett食管是指食管远段鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代并为病理学证实。3种类型的GERD对患者的影响不同，处理也相应有所区别。NERD最为常见，其主要意义是对患者生命质量的负面影响，处理重点是缓解症状。除症状影响外，EE(尤其重度EE)可造成食管溃疡、出血、狭窄等并发症，因此需注意并发症的防治问题。Barrett食管则有进展为食管腺癌的风险，要高度重视内镜随访，部分病例需接受内镜治疗以预防腺癌发生。

由于GERD发病率较高，全科医师可能比较熟悉其典型症状与并发症。事实上，GERD的临床谱十分广泛，除了典型表现如烧心和反流外，还可表现为不典型的反流相关胸痛综合征、反流性咳嗽、反流性咽喉炎、反流性哮喘等食管外表现(图1)。如果对此缺乏了解，就可能造成诊断延误。

一、GERD和非心源性胸痛

非心源性胸痛(non cardiac chest pain, NCCP)是指排除心脏因素所引起的复发性胸骨后疼痛。食管源性胸痛约占NCCP的1/3，其中最常见原因就是GERD。GERD所致胸痛多出现在餐后，可有夜间发作，仔细询问多伴有烧心、反酸等不适，应用抑酸剂可缓解胸痛。冠心病和GERD的危险因素重叠，加之二者胸痛症状有时也很相近，临床有时不易判断。硝酸甘油具有非特异性舒张平滑肌的作用，对于反酸造成的食管平滑肌痉挛也有效果，进一步增加了诊断难度。然而，通过仔细询问病史仍可获得鉴别诊断的线索。最重要的区别点包括：①反流相关胸痛持续时间较长，可长达20～30 min，可在短时间内反复发作；除非发生心肌梗死，心绞痛很少持续如此长的时间；②运动可诱发心绞痛，而反流相关胸痛与运动无关，往往在静息状态下起病；③质子泵抑制剂(PPI)等抑酸剂对反流相关胸痛有效。

在具体临床工作中，鉴于心脏源性胸痛的严重后果，对于反复胸痛的患者原则上先安排心脏方面的检查。在排除心脏因素后，可给予PPI试验性治疗。研究表明，PPI治疗后症状减轻，对诊断GERD相关胸痛有很高的敏感性与特异性(约80%)。

二、反流性咽喉炎

胃内容物反流至咽喉部，可造成反流性咽喉炎。其常见症状包括咽喉疼痛、咽部异物感、慢性咳嗽、声嘶和吞咽不适等。喉镜下最常见的征象是黏膜红斑、水肿和铺路石样改变。由于慢性咽炎病因众多，GERD只是其中之一，如何确定咽喉症状由反流引起是目前研究的重点。有研究认为，把电极置于接近咽喉部位的上食管括约肌附近持续监测pH或阻抗，有助于回答这一问题。当然这还处于试验阶段，距离临床应用尚有一段距离。对于合并烧心、反酸从而疑诊反流性咽喉炎的患者，首选进行3个月PPI试验性治疗，同时改变生活方式(戒烟、酒、刺激性食物等)。上述处理无效者再行详细检查以寻找可能的致病因素。

三、反流性哮喘

与反流相关的哮喘称为反流性哮喘，其发病机制尚未完全明确，可能与反流物直接流入气道刺激黏膜以及食管-气管迷走反射有关。

目前认为酸反流并非哮喘的主要致病因素，但可诱发或加重哮喘。此部分患者常常对哮喘常规治疗如β2受体激动剂和吸入糖皮质激素反应欠佳，而PPI有助于控制病情。临床上对于成年发病、夜间发作频繁、餐后和卧位发作以及常规治疗效果不佳的哮喘患者应注意有无反流因素的存在。研究表明，对存在烧心、反酸等反流症状和夜间呼吸道症状的哮喘患者，PPI治疗可改善哮喘症状，减少抗喘药的使用，但对肺功能的改善有限。

四、反流性牙侵蚀症

当胃酸反流至口腔且pH值<5.5时，牙齿表面的无机物可发生溶解从而引起反流性牙侵蚀症。反流性牙侵蚀症没有特异性的临床表现。患者可有口腔内烧灼感、舌部感觉过敏或口臭等症状，也可以无明显临床症状。病变常发生在舌面、颊面和唇面，且后牙的侵蚀程度比前牙严重。而外源性牙侵蚀症的病变常发生在唇面且前牙侵蚀程度比后牙严重。早期诊断较困难，可仅表现为轻度的釉质表面脱矿而牙齿失去光泽，而诊断时常已出现牙本质暴露。24 h食管pH值监测显示食管近端酸反流增多，且反流程度和牙侵蚀程度呈正相关。临床上治疗可采用脱敏牙膏和有麻醉作用的含漱水缓解症状，使用PPI抑制胃酸反流。低唾液流量患者可用人工唾液替代治疗。严重患者则需行牙体修复治疗。

在诊断方面，由于国人食管癌和胃癌发生率高，我国共识将内镜作为初诊GERD患者的首选检查，这也是我国与西方国家的重大区别。内镜发现食管糜烂性病灶，结合典型症状可确诊RE。对于内镜表现正常而反流检测阳性(食管pH值和阻抗监测、PPI试验性治疗)也可确定诊断(属于NERD范畴)。PPI试验性治疗对于内镜下没有RE或未行内镜检查的患者有相当大的临床价值，既是治疗手段，也是诊断依据。给予标准剂量PPI 1～2周，服药后症状缓解者为PPI试验阳性，诊断GERD的敏感性为78%，特异性为54%。对于食管外表现较为突出的GERD患者应结合临床、内镜、食管反流检测、PPI试验性治疗结果综合判断。

可建议患者适当抬高床头15～20 cm以减少卧位及夜间反流；睡前不宜再进食；晚餐后适当运动如散步；肥胖者需减轻体质量；戒烟、禁酒、避免高脂饮食、巧克力、咖啡及刺激性食品等有助于改善症状。药物方面首选PPI，应在早餐前服用，2次/d，疗程8周。夜间症状明显的患者可在晚餐前加服1次，或换用另一种PPI。H2受体拮抗剂可显著抑制夜间胃酸分泌，有利于缓解轻至中度GERD患者的症状，但对重度患者疗效较差。

综上所述，GERD患者人数众多，该病不仅表现为食管症状，同时也可以造成食管外损害。随着我国医疗改革的深入，相当比例的这部分患者将会出现在全科医师门诊。理解GERD各临床表型的特征，熟悉GERD食管外表现的诊断与治疗，对于提高全科医疗