顽固性高血压

已经注意改善生活方式，并应用了足够剂量且合理的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，称为顽固性高血压(或难治性高血压)，约占高血压患者的15%-2O%。

1. 可能原因

(1)假性难治性高血压：测血压方法不当(如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带)，单纯性诊室(白大衣)高血压，结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实。(2)药物相关原因：患者顺从性差(未坚持服药)，降压药物选择不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及在用升压的药物(如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等)。(3)未改变不良生活方式或改变失败(体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒)。（4）容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、肾功能不全进展)。(5)伴慢性疼痛和长期焦虑等。(6)如无上述因后，应除外继发性高血压。

2. 处理原则

(1)建议患者转到高血压专科治疗；(2)与患者多沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入；(3) 选用适当的联合方案，先采用3种药的方案例如ACEI(或ARB) + CCB + 噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，综合高效降压的特点，效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂(可乐定)；(4)以前的联合治疗失败后，可在严密观察下，重启另一种治疗方案；(5)原发性高血压不能治愈，需要长期甚至终生治疗；(6)对于肾实质性高血压的治疗宜选用最有效的保护肾脏的降压药，如ACEI、ARB、CCB、α 或β 受体阻滞剂、利尿剂等，经皮肾动脉球囊成形术和支架置入可以有效治疗肾动脉狭窄，当双侧肾动脉狭窄时禁用ACEI；(7)大约30%原发性醛固酮增多症病人为顽固性高血压，应用醛固酮拮抗剂治疗有效；(8)嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者血浆/ 尿儿茶酚胺增高，CT 扫描有助于定位诊断，嗜铬细胞瘤宜进行手术治疗，肾上腺髓质增生可以选用α 受体阻滞剂治疗；(9)阻力动脉和小动脉平滑肌细胞膜的离子通道对血管张力的调节起着重要作用，离子通道通过控制Ca²⁺ 传输和膜电位，涉及血管张力的产生与调节，因此，CCB是治疗顽固性高血压的基线药物；(10)心排血量增加时可用β 受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB；(11)外周血管阻力高时应选用ACEI、ARB、二氢吡啶CCB、肼屈嗪，血浆容量负荷增加时应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，血浆儿茶酚胺增加可选用可乐定、α1受体阻滞剂，血浆肾素活性增加时选用β 受体阻滞剂、ACEI、ARB，血浆/ 尿醛固酮增加时选用螺内酯；(12)抗α1 肾上腺素受体抗体阳性者用α1 受体阻滞剂，抗AT1 受体抗体阳性时ARB是合理的选择；(13)患者进行健康教育，督促患者制定减轻体重计划、合理膳食以及遵循良好的生活习惯等。