无功能肾到底要不要切除

最近门诊经常碰到一些单侧肾积水严重导致皮囊肾的患者咨询这肾脏功能已经很差了，到底切还是不切？这个问题在外科医生当中其实意见也不完全统一。所以我查了一些资料，再加上自己的观点，供大家参考。

我们这里所说的无功能肾是指单侧的无功能肾，除外了糖尿病肾病、高血压肾病，各种肾炎导致的尿毒症，双肾萎缩。无功能肾病因较多，如结石梗阻致肾积水无功能、结核性无功能肾等，动脉炎致肾动脉狭窄导致的肾萎缩，治疗多以肾切除术为主。我们泌尿科碰到最多的还是结石梗阻引起的肾重度肾积水，但目前关于肾功能有无判定及无功能肾是否需切除存在较大的差异，尚无统一标准。以前多数学者认为肾小球滤过率（GFR）在10ml/min 以下时，可行肾切除术。但张羽等报道GFR 水平均在10ml/min 以下，肾保留组患者术后随访时部分患者肾功能、肾积水仍得到一定的改善，可见GFR 小于10ml/min 时有部分患者可成功保肾，提示GFR 10ml/min 以下并非无功能肾切除的唯一指标，这可能与血浆蛋白结合、患者年龄、检查前饮水量、药物注射后局部压迫等因素均可能对肾动态显像测定结果造成影响有关。邵雄杰等研究认为梗阻性无功能肾切除需综合考虑GFR、肾皮质厚度、患肾尿量、pH 值、尿比重等指标。该研究中23例解除梗阻因素保留肾脏的患者，术后随访患肾功能及积水均得到不同程度的改善和恢复。这说明ECT测定分肾GFR低于10 ml／min并不是无功能肾切除的唯一标准，部分同位素结果提示的“无功能肾”在得到有效治疗后可以在一定范围内恢复某种程度的功能。他们认为GFR低于10 ml／min是无功能肾切除的参考指标，评价GFR结果时应考虑其影响因素。肾最厚皮质小于2 Illm合并感染积脓，肾穿刺引流7 d后引流量仍小于200 ml、患肾尿pH>7．3、尿比重<1．005或尿渗透压>200 mOsm／L、肾动脉血流阻力指数>0．81可作为无功能肾的指标。小孩甚或年轻人应该尽量保留肾脏，对侧肾功能受损患者尽量保留肾脏。因此我们对于临床上部分同位素结果认为的无功能肾，也可尝试保肾。而当该患肾侧梗阻侧梗阻解除，积水消失，肾脏出现萎缩时，如果无其他症状，一般也可不需要切除。

但并非所有萎缩肾都无害，比如肾结核引起的肾自截，发生教科书常说的一侧肾结核对侧肾积水危害总肾功能。这种萎缩肾应当在抗痨治疗准备两周后手术切除。像肾动脉狭窄导致的单侧肾萎缩，可能引起肾性高血压，也应该积极手术治疗。另外有些肾脏因积水后发生肾萎缩，短期内患者出现明显高血压，可能发生肾性高血压，也可考虑手术切除，因为严重的高血压如果不好好控制，将危及到心脑和对侧肾脏功能。

此外单纯的先天性的单侧肾未发育、手术外伤，体外震波损伤导致的肾脏萎缩、这些萎缩肾一般无害，多数可以不予切除。

综上所述，无功能肾是否切除，还是需要个体化判断，也要考虑患者的意愿及对治疗手段的期望值。对于梗阻引起的重度肾积水，特别是年轻患者，如果不伴反复感染发热，还是可以考虑保肾随访，无危害的萎缩肾可以不切除。未来可能引发严重危害的萎缩肾应该尽早切除（图片来源于网络）。

参考文献

[1]张羽，湛炜璋，关永祥. 对无功能肾切除术评价指标的探讨.现代诊断与治疗, 2015, 26（14）：3222-3223

[2]邵雄杰, 湛海伦,周祥福. 梗阻性无功能肾切除指征的探讨,中国临床实用医学，2009, 3（9）：72-74