晚期前列腺癌减瘤性根治手术：有的放矢还是徒劳无益

原创：泌课

减瘤性前列腺癌根治术，顾名思义，即对转移性前列腺癌患者进行前列腺癌根治术，手术不是为了根治肿瘤，而是通过降低肿瘤负荷，试图带来临床获益。减瘤性手术在肾癌、结肠癌、卵巢癌等肿瘤中可以带来明确的生存获益，也能提高对系统治疗的反应。但对于前列腺癌，减瘤性手术的效果究竟如何呢？

回顾性研究发现：减瘤性前列腺癌根治术能带来生存获益

减瘤性前列腺癌根治术最初用来缓解晚期前列腺癌患者的症状，研究发现，减瘤性手术可以降低晚期前列腺癌的局部并发症^[1]。2014 年，Culp 等对 SEER 数据库中的转移性前列腺癌患者进行分析，其中 245 例患者接受减瘤性前列腺癌根治术，7811 例患者未手术。结果发现行减瘤性手术的患者 5 年 OS（总生存率）和 DSS（疾病特异性生存率）分别是 67.4% 和 75.8%，而未手术的患者 5 年 OS 和 DSS 分别是 22.5% 和 48.7%，两者有显著差异（P＜0.001）^[2]。

随后，慕尼黑癌症中心报道了相似的研究结果^[3]。在 1538 例转移性前列腺癌患者中，74 例患者行减瘤性前列腺癌根治术，减瘤组患者的 5 年 OS 是 55%，而未手术组的 5 年 OS 仅为 21%，两者有显著差异（P＜0.01）。

图 1 减瘤性前列腺癌根治术可以显著改善转移性前列腺癌患者的总生存率

2015 年，一项 SEER-Medicare 相关数据库中的研究也比较了转移性前列腺癌患者行减瘤性前列腺癌根治术的获益情况^[4]。结果发现，相比于未手术患者，减瘤性手术可以降低 42% 的前列腺癌特异性死亡率。同年，一项纳入 23 例转移性前列腺癌患者的病例对照研究发现^[5]，在雄激素剥夺治疗的前提下，接受减瘤性前列腺癌根治术的患者和未手术的患者进展为 CRPC 的中位时间分别是 40 个月和 29 个月（P = 0.04），两组患者的无临床进展生存期分别是 38.6 个月和 26.5 个月（P = 0.032），两组患者的肿瘤特异性生存率分别是 95.6% 和 84.2%（P = 0.043）。这也意味着减瘤性手术可以延长雄激素抵抗的时间，改善患者的预后。

2017 年，一项单中心研究通过长期随访发现，寡转移性前列腺癌患者行减瘤性前列腺癌根治术后的 7 年无临床进展生存率和肿瘤特异性生存率分别是 45% 和 82%，提示减瘤性手术可以带来较长的生存获益^[6]。最新的 SEER 数据库分析纳入了 313 例接受减瘤性前列腺癌根治术的转移性前列腺癌患者，结果仍然显示减瘤性手术可以显著降低患者的疾病特异性死亡率^[7]。

通过以上回顾性研究可以发现，对于转移性前列腺癌患者，针对原发灶的减瘤性前列腺癌根治术不仅是一种姑息性治疗，改善症状，减少局部并发症，还可能极大程度上改善患者的预后。其带来生存获益的可能机制包括降低肿瘤负荷，减少循环肿瘤干细胞，恢复肿瘤相关免疫，提高肿瘤对内分泌治疗的反应性等。

减瘤性前列腺癌根治术的安全性：获益与风险的权衡

减瘤性前列腺癌根治术虽然手术方法和针对非转移性前列腺癌的前列腺癌根治术相同，但手术人群毕竟是转移性前列腺癌患者，那么其安全性到底如何呢？欧洲的一项研究比较了减瘤性前列腺癌根治术与非转移性前列腺癌中的前列腺癌根治术两者的并发症情况^[8]，共纳入 76378 例接受前列腺癌根治术的患者，其中 953 例患者为减瘤性前列腺癌根治术。结果发现，减瘤性前列腺癌根治术伴有更高的总体并发症发生率（14.9% vs 12.3%，P = 0.02），更高的术中并发症发生率（1.6% vs 0.8%，P = 0.02），更高的泌尿系统并发症发生率（1.9% vs 1.0%，P = 0.01）和更高的其它方面手术并发症发生率（3.4% vs 2.0%，P = 0.01）。此外，减瘤性前列腺癌根治术的输血率更高（6.3% vs 4.9%，P = 0.048）。但两者的住院死亡率无显著差异（0.1% vs 0.03%，P = 0.7）。可见，对于转移性前列腺癌患者施行减瘤性前列腺癌根治术时，并发症发生率相对更高。但研究同时发现，减瘤性前列腺癌根治术的并发症在可控范围内。另一项研究报道的减瘤性前列腺癌根治术的并发症发生率为 20.8%^[9]。

表 1 减瘤性前列腺癌根治术与非转移性前列腺癌中的前列腺癌根治术两者的并发症情况

可见，对于晚期的前列腺癌患者，减瘤性前列腺癌根治术虽然可以较为安全地施行，但并发症发生率高于普通的前列腺癌根治术。泌尿外科医生在施行减瘤性前列腺癌根治术前应该充分权衡手术的获益和风险。

EAU 指南：不推荐常规行减瘤性前列腺癌根治术

尽管上述研究发现减瘤性前列腺癌根治术的并发症发生率在可接受的范围内，可以显著改善转移性前列腺癌患者的预后，但研究缺乏统一的选择标准，减瘤性前列腺癌根治术没有确切的适应症和最佳适应人群。目前的研究多支持减瘤性手术可以使寡转移性前列腺癌患者获益，但由于缺乏前瞻性的 RCT 研究证实，EAU 指南不推荐常规行减瘤性前列腺癌根治术，只有在临床试验或以改善症状为目的时才可以施行减瘤性手术。

目前减瘤性前列腺癌根治术的临床获益证据主要是基于回顾性研究，其在转移性前列腺癌中的确切获益有待进一步的前瞻性 RCT 研究证实。可喜的是，目前有多项相关研究正在进行（NCT01751438, NCT02454543, NCT02458716 等），期待这些研究能尽早得到确切的结果，为临床诊疗提供坚实的依据，为晚期前列腺癌患者带来更多的治疗选择。

参考文献

1. Won AC,Gurney H,Marx G, et al. Primarytreatmentof the prostate improves local palliation inmenwhoultimatelydevelop castrate-resistantprostatecancer. BJU Int.2013; 112(4):E250-5.

2. Culp SH,Schellhammer PF,Williams MB. Mightmendiagnosedwithmetastaticprostate cancerbenefitfrom definitivetreatmentof theprimarytumor? ASEER-basedstudy. Eur Urol.2014; 65(6):1058-66.

3. Gratzke C,Engel J,Stief CG. Role of radical prostatectomy in metastatic prostate cancer: data from theMunichCancer Registry. Eur Urol.2014; 66(3):602-3.

4. Raj Satkunasivam , Andre E. Kim , Mihir Desai, et al. Radical prostatectomy or external beam radiation therapy versus no local therapy for survival benefit in metastatic prostate cancer - a SEER-Medicare analysis. J Urol. 2015; 194(2):378-385.

5. Heidenreich A, Pfister D, Porres D. Cytoreductive radical prostatec- tomy in patients with prostate cancer and low volume skeletal metastases: results of a feasibility and case-control study. J Urol 2015; 193:832–8.

6. Gandaglia G, Fossati N, Stabile A, et al. Radical prostatectomy in men with oligometastatic prostate cancer: results of a single-institution series with long-term follow-up. Eur Urol 2017; 72:289–92.

7. Leyh-Bannurah SR, Gazdovich S, Budaus L, et al. Local therapy improves survival in metastatic prostate cancer. Eur Urol 2017; 72:118–24.

8. Preisser F,Mazzone E,Nazzani S, et al. Comparison of perioperative outcomes between cytoreductive radicalprostatectomyandradicalprostatectomyfornonmetastaticprostatecancer. Eur Urol.2018 Jul 20. pii: S0302-2838(18)30484-6.

9.Sooriakumaran P, Karnes J, Stief C, et al. A multi-institutional analysis of perioperative outcomes in 106 men who underwent radical prostatectomy for distant metastatic prostate cancer at presentation. Eur Urol 2016; 69:788–94.

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