醒36--1重度车祸昏迷，5个月醒啦。

姓 名：顾某某 职 业： 无

性 别：女性 工作单位： 无

年 龄：19岁 住 址河北省唐山市 滦南县程庄镇

婚姻：未婚 供史者：患者家属

出生地：河北省唐山市滦南县

入院日期：2018-07-24 11:23

民 族：汉族

记录日期：2018-07-24 16:15

主诉：双侧肢体活动不能伴意识不清5月余。现病史：患者2018年02月21日11时车祸外伤，急送至滦南县县医院ICU，当时意识丧失，生命体征不平稳，给予对症支持治疗（具体不详）。24小时后转至唐山市工人医院ICU，给予气管切开术及内科药物对症治疗（具体不详），2018年03月21日复查头颅CT示：双侧脑室扩大，双侧侧脑室体旁、基底节区可见多发低密度影，脑白质脱髓鞘样改变。于2018年05月转至北京市陆军总医院，于2018年06月02日09:19行脑室腹腔分流术，术后可自动睁眼。一月后转至北京朝阳急救中心，行营养脑神经等内科治疗及理疗20余天，未见明显好转。今日为求进一步康复治疗而来我院。目前患者昏迷状态，对疼痛刺激有肢体屈曲反应。患者自发病以来，意识不清，大便2天/次，留置胃管、尿管，体重较前减轻10公斤左右。

既往史：既往外伤后大量输血史。否认高血压、糖尿病、高血脂等病史及家族遗传性疾病病史。否认食物及药物过敏史。否认“肝炎、结核病”及其他传染病史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史：生于原籍，无疫区久居史。无特殊化学毒物接触史，无不良嗜好史。其余无性病及冶游史。

月经史：初潮年龄12岁末次月经2018年07月09日，经量中等，颜色正常，无痛经史，无异常分泌物。

婚育史：未婚未育。

家族史：否认家族遗传病史。

专 科 检 查

昏迷状态，刺痛有肢体屈曲反应。言语不能，查体不配合。右眼向左凝视，左眼居中，双侧瞳孔检查不配合，双侧睑结膜充血，可见白色丝状分泌物。Asworth肌张力评级：左上肢屈肌肌张力1+级，伸肌肌张力1级。右上肢屈肌肌张力1级，伸肌肌张力正常。双下肢肌张力正常。腱反射：左侧肢体肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝反射、跟腱反射（+++），桡骨膜反射（++），右侧肢体肱三头肌腱反射（+++），肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射（++）。双侧霍夫曼征阳性，双侧Babinski征（+）。神经专科检查不配合。实 验 室 及 其 他 检 查1. 头颅CT（2018-07-23，北京朝阳急救中心）：双侧脑积水引流术后改变，双侧侧脑室体旁、基底节区可见多发低密度影，脑白质脱髓鞘样改变。

初步诊断：

1. 脑外伤恢复期

浅昏迷状态

2.ADL重度功能缺陷

3.社会参与能力下降

4.脑室腹腔分流术后

5.肺部感染

6.丝状角膜炎

患者入院后，继续给予微创治疗，进一步清醒，目前可以睁眼，坐立，站立，流吃饭，说话，叫妈妈爸爸。进一步恢复。