肺癌患者采取PD-1/PD-L1免疫疗法可能存在的副作用及对策

为了保证免疫治疗癌症的安全性，有关免疫疗法可能存在的副作用，大家一定要认识到。以下先看一下2018年-2019年度的认识，看完后，一定要再看一下2020年-2021年度的新认识。

一、以下是2018年-2019年的认识，PD-1/PD-L1免疫疗法可能存在的副作用:

PD-1抑制剂，总体的副作用远小于传统的放化疗。最常见的副作用是“流感”样的表现：发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等，发生率在30%左右，对症处理即可。

肺部问题（肺炎）：新发或恶化的咳嗽;胸痛;气短。

肠道问题（结肠炎）：可能导致肠道内的炎症或穿孔。包括：腹泻或排便次数多于平常;便血和腹部严重（腹部）疼痛或压痛。

肝病（肝炎）：皮肤或眼睛变黄;严重恶心或呕吐;腹部右侧的疼痛（腹部）;嗜睡;尿黄（茶色）;皮肤容易出血或瘀血;常有饥饿感。

内分泌问题（特别是甲状腺，垂体，肾上腺和胰腺）：激素腺体不能正常工作，包括：持续头痛或不寻常的头痛;极度疲劳，体重增加或减少;眩晕或昏厥;情绪或行为的变化，如性行为减少，烦躁或健忘;脱发、感冒、便秘;声音改变、口渴或尿多。

肾脏问题：包括肾炎和肾衰竭。包括：尿量减少;尿液中的血液、脚踝肿胀和食欲不振。

皮肤问题：这些问题的迹象可能包括：皮疹、瘙痒、皮肤起泡和口腔或其他粘膜中的溃疡。

大脑炎症（脑炎）：包括：头痛、发热、疲倦或虚弱混乱、记忆问题、嗜睡、幻觉、癫痫发作。

其他器官的问题：视力的变化;严重或持续的肌肉或关节疼痛和严重的肌肉无力。

严重的输液反应：发冷或寒战、瘙痒或皮疹、呼吸困难、头晕、发热。

使用pd-1治疗，慎用异体干细胞移植。这些并发症可能很严重，可能导致死亡。

此外，大约5%-10%的患者，会出现严重的免疫相关的炎症反应：甲状腺炎症（表现为甲亢、甲减、或先甲亢后甲减）、免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎。免疫性炎症，如果发现不及时，处理不到位，偶尔发生致命的事故。

对于甲状腺问题，可以请内分泌科医生会诊。甲亢可以服用抗甲状腺药物，甲减可以补充优甲乐。

对于免疫性炎症，如肺炎、肝炎、肠炎等，需要酌情加上口服或静脉的糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松、甲强龙等，对于病情较重的，还需要加上环磷酰胺、霉纷酸脂等免疫抑制剂。

对于发生细胞因子风暴的患者，需要及时使用IL-6抗体，托珠单抗。

以上是四川大学华西医院周永召报道了肺癌免疫检查点抑制剂治疗的不良反应及其防治。

2018年美国SEER（surveillance, epidemiology, and end results）数据库的数据显示,肺癌患者总体5年生存率为18.6%，而发生远处转移的晚期肺癌患者5年生存率仅为4.7%。随着免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICI）的出现，晚期肺癌患者的5年生存率首次提高到了16%，相比4.7%提高了近3倍。仅2017年9月至2018年9月，全球涉及程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1, PD-1）及程序性死亡配体1（programmed death-ligand 1,PD-L1）的ICI的临床试验就有1 716项。目前，获批肺癌适应证的ICI有Nivolumab、Pembrolizumab、Durvalumab和Atezolizumab，在晚期肺癌一线及二线治疗中占有重要地位。国内也有多个国产ICI处于肺癌Ⅰ~Ⅲ期临床试验阶段，如Sintilimab (IBI308)、Tislelizumab(BGB-A317）及Camrelizumab(SHR-1210）等，可见，ICI治疗将成为肺癌治疗的主流，而ICI治疗相关不良反应（immune-related adverse events，irAE）亟须呼吸专业临床医生的重视。美国及欧洲多个相关组织已制定了肿瘤ICI治疗irAE的诊疗指南。

（一）irAE的定义

ICI在增强细胞免疫抗肿瘤的同时，也有可能增强机体正常的免疫反应，导致机体免疫耐受紊乱，称为irAE，具体病理生理学机制尚不完全明确，可能的机制主要有：（1）活化的T细胞对正常组织内抗原反应增强；（2）先前存在的自身抗体水平持续增加；（3）炎症因子水平持续增加等。

（二）irAE的临床特点

irAE可发生于人体任何器官，多数症状轻微。ICI单药治疗时，3级以上irAE的发生率为7%~12%。一项纳入5 744例非小细胞肺癌患者接受ICI治疗的荟萃分析结果显示，抗PD-1治疗irAE的发生率稍高于抗PD-L1治疗（16%，11%；P=0.07），尤其是免疫相关性肺炎（4%，2%；P=0.01）。irAE可发生于ICI治疗期间及治疗后的任何阶段，最常发生于ICI初始治疗几周至几个月内，且和用药持续时间无明显关系。≥65岁人群使用ICI治疗与<65岁人群irAE的发生率并无明显差异，提示irAE的发生和年龄无关。与化疗的即时毒性不同，irAE是一种延迟性反应，持续时间较长。抗PD-1或PD-L1治疗联合抗细胞毒性T淋巴细胞抗原4（cytotoxic T lymphocyte-antigen-4，CTLA-4）治疗可导致irAE的发生时间提前且可加重病情。

（三）致死性irAE的类型及临床处理

Wang等报道，抗PD-1或PD-L1类ICI治疗导致333例肿瘤患者发生致死性irAE，其中肺癌患者152例，主要包括免疫相关性肺炎（115例）、肝炎（74例）、肠炎（58例）、神经性病变（50例）、心脏病变（27例）、肌炎（22例）及血液系统疾病（14例），其他罕见致死性irAE主要包括免疫相关性肾上腺疾病、肾炎、垂体炎、甲状腺疾病、皮肤病变及糖尿病等，发生2种以上致死性irAE的患者有51例。发生致死性irAE事件的中位时间是治疗第40天左右。抗PD-1或PD-L1类ICI治疗总体致死率为0.37%，最主要的致死性irAE事件为免疫相关性肺炎及心脏病，因此，临床医生应加强对致死性irAE临床特征的识别、诊断与防治。

1、ICI治疗前应严格完善患者临床基线评估启动ICI治疗前，为更好预测、识别及诊断irAE，临床医生应对患者的临床基线资料进行详细评估，主要包括：（1）既往病史：自身免疫系统疾病、感染性疾病及器官特异性疾病病史；（2）肺部基线情况评估：胸部影像学、肺功能等；（3）心脏基线情况评估：心电图、心肌标志物等；（4）内分泌基线情况评估：甲状腺、胰腺及肾上腺功能评估；（5）消化系统功能评估：肠蠕动及大便常规等；（6）感染性疾病相关指标评估。

2、重视各器官irAE的诊断与处理

第一，免疫相关性肺炎：一项涉及4 496例肿瘤患者接受PD-1治疗的荟萃分析结果显示，单药治疗导致的免疫相关性肺炎的发病率为2.7%。肺癌患者接受ICI治疗时免疫相关性肺炎的发病率更高，免疫相关性肺炎发生的中位时间为2.1个月（0.2~27.4个月）。

免疫相关性肺炎的临床表现缺乏特异性，可表现为新发活动后气短、咳嗽、喘息、胸痛、胸闷、低氧、乏力，部分患者可出现发热或原有上述症状加重。低氧血症可快速进展，甚至导致呼吸功能衰竭，不及时处理可能危及生命。

临床诊断首选胸部CT，典型表现为双肺或单肺新发或进行性加重的渗出和磨玻璃样改变，也可行肺功能等检查并结合基线资料辅助诊断，必要时选择支气管镜下肺泡灌洗及肺活检明确诊断，支气管肺泡灌洗液中以淋巴细胞增多为主，极少数表现为嗜酸粒细胞增多，肺组织病理以T细胞浸润为主。

免疫相关性肺炎需基于严重程度进行分级治疗及管控。1~2级：即无明显临床症状或者临床症状轻微，首先应推迟既往ICI治疗，进行临床观察，必要时口服糖皮质激素（如泼尼松1 mg·kg-1·d-1），1个月内逐步减量。定期进行血氧饱和度及胸部影像学监测。症状及影像学病变消失后可评估继续使用ICI治疗。3~4级：即临床症状重，个人自理能力受限，需吸氧，甚至是呼吸功能衰竭需紧急气管插管等处理的重症患者，首先应停止ICI治疗，选择性行支气管镜或肺穿刺检查，除外感染及肺部转移癌后，尽早给予中至大剂量静脉糖皮质激素（如甲泼尼龙1~4 mg·kg-1·d-1），若糖皮质激素治疗48 h疗效不佳，推荐加用免疫抑制剂英夫利昔单抗、环磷酰胺、霉酚酸酯或丙种球蛋白；临床症状缓解者，则糖皮质激素减量至1 mg·kg-1·d-1，2个月内逐渐停药。而ICI治疗是否继续，则需要慎重评估患者的风险与获益。

第二，免疫相关性肝炎：肺癌患者在接受抗PD-1或PD-L1类ICI治疗过程中，免疫相关性肝炎的发病率约为2.0%~7.6%，3级以上约占1%，发生的中位时间为1.9周，经过治疗后，8周内可完全恢复。

免疫相关性肝炎并无明显的临床症状，可通过肝功能检查明确诊断，因此识别率高。主要根据血液中天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）及总胆红素浓度进行严重程度分级。对于疑难病例可考虑行腹部影像学检查及肝脏穿刺活检明确诊断，病理表现为肝细胞受损合并肝窦间隙细胞浸润等。

免疫相关性肝炎应进行分级治疗及管理：1级：ALT和AST在1倍标准值高限（upper limit of normal,ULN）至3倍ULN，总胆红素在1~1.5倍ULN。可继续既往ICI治疗，每周检测肝功能及生化功能直至肝酶恢复正常。2级：ALT和AST在3~5倍ULN，总胆红素在1.5~3倍ULN。首先推迟ICI治疗，必要时给予小剂量口服糖皮质激素（如泼尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1），4周内逐步停药，每周2次检测肝功能及生化指标，当糖皮质激素减至10 mg/d时，可根据情况恢复ICI治疗。3~4级：ALT和AST≥5倍ULN，总胆红素≥3倍ULN。停止既往ICI治疗，口服糖皮质激素（如泼尼松1~2 mg·kg-1·d-1），必要时使用霉酚酸酯，肝酶好转4周后考虑糖皮质激素减量。而是否继续ICI治疗，则需慎重评估患者的风险与获益。

第三，免疫相关性肠炎：肺癌患者接受抗PD-1或PD-L1类ICI治疗过程中免疫相关性肠炎的发病率为1%~1.9%，一般发生在ICI治疗3个周期后。免疫相关性肠炎主要表现为腹泻、腹痛、直肠出血、黏液便及发热。应检测粪便和血液感染指标、炎症标志物并行腹部影像学检查，必要时行内镜活检，其主要病理学表现为急性结肠炎伴坏死（中性粒细胞隐窝微脓肿、隐窝内皮细胞凋亡等）和淋巴细胞性结肠炎（上皮内淋巴细胞增多、上皮损伤和固有层扩张）。

分级处理：1级患者无明显症状，ICI治疗可继续，监测便常规及血常规。2级：腹泻、腹痛伴大便带血及黏液，暂停ICI治疗，口服糖皮质激素（如泼尼松1~2 mg·kg-1·d-1），症状改善4~6周后逐渐停用糖皮质激素，当激素减至10 mg/d时，可据情况恢复ICI治疗。如症状再次出现，则需评估是否继续ICI治疗。3~4级：剧烈腹泻、腹痛伴腹膜刺激征，需药物干预，甚至危及生命，首先停ICI治疗，静脉注射糖皮质激素1~2 mg·kg-1·d-1，症状无改善可改用英夫利昔单抗，常规监测便常规、血常规及腹部影像学，症状恢复后，评估是否可再行ICI治疗。

第四，免疫相关性皮肤病：肿瘤患者在接受抗PD-1或PD-L1类ICI治疗过程中，免疫相关性皮肤病最常见，发病率约为30%~40%，多数症状轻微，可控可治，多发生在用药几天或者几周后。临床最常见的表现为斑丘疹、瘙痒，湿疹、大疱性皮炎、牛皮癣及白癜风在肺癌ICI治疗中少见。免疫相关性皮肤病识别率高，诊断容易。必要时需排除全身过敏反应，可行血及生化常规监测。

对于1~2级轻度瘙痒及斑丘疹，ICI治疗可继续，根据患者情况给予口服抗组胺药物或局部糖皮质激素治疗。出现3级皮肤反应时则首先停用ICI，给予以上治疗或联合全身糖皮质激素治疗。症状好转后重新评估是否继续ICI治疗。

第五，免疫相关性内分泌疾病：肺癌患者在接受抗PD-1或PD-L1类ICI治疗过程中，免疫相关性内分泌疾病的发病率为1%~10%，甲状腺功能异常最常见，可见于3级以上重度irAE。垂体炎、肾上腺功能不全及Ⅰ型糖尿病的发病率极低（<1%），虽然垂体炎少见，但多数为3级以上严重的irAE。临床表现为头痛、乏力及视觉改变（垂体炎？），乏力、体重增加、脱发、畏寒、便秘及抑郁（甲状腺功能低下？），体重下降、焦虑、心慌、畏热及腹泻（甲状腺功能亢进？）或多尿、烦渴、体重下降（Ⅰ型糖尿病？），应立即针对患者疾病特点进行相关内分泌指标检测，根据基线情况确定诊断。疑难病例必要时行头部磁共振检查（垂体炎？）、甲状腺抗体检测、放射性碘摄取及锝[99]甲状腺扫描（甲状腺功能异常？）。治疗及管理包括：垂体炎：1级：无症状或者症状轻微，临床观察，无需治疗。2~4级：从中度头痛、头晕至危及生命，首先停用ICI治疗，可给予激素替代治疗（氢化可的松、甲状腺素片及雌激素等），急性期给予强的松等（1~ 2 mg·kg-1·d-1）冲击治疗，1个月后逐渐减量至停药。治疗期间定期监测内分泌相关指标变化，症状好转后重新评估是否继续ICI治疗。

第六，其他罕见免疫相关不良反应：免疫相关性肾脏疾病：肺癌患者在接受抗PD-1或PD-L1类ICI治疗过程中，免疫相关性肾脏疾病的发病率约为2%~3%，多为轻到中度，治疗停止或者使用激素治疗后可完全缓解，多于治疗6~10周时发生。

免疫相关性心脏病：主要包括心肌炎心肌病、心律失常及心包炎等。心肌炎的发病率约为0.15%，治疗期间监测患者心电图及心肌标志物。其他罕见irAE还有免疫相关性神经系统疾病、血液系统疾病及眼部疾病，注意临床监测，必要时联系相关科室协助处理。

3、irAE的发生与ICI疗效的相关性研究结果证实，ICI治疗>3个月、irAE持续时间超过3个月的患者总生存期最长，提示irAE的发生可能和患者ICI治疗获益有关，但还需大样本队列研究结果证实。另外一项研究中39例肺癌患者接受ICI治疗出现irAE，糖皮质激素治疗好转后再次使用ICI治疗，导致10例患者再次出现相同的irAE，9例患者出现新的irAE，17例患者再次出现相同或新的irAE，使用激素均能得到控制，同时也证实irAE出现前对ICI治疗应答的患者，再次使用ICI治疗或停药不影响患者的总体治疗效果，且使用糖皮质激素治疗irAE也不会降低ICI的总体治疗效果。

ICI治疗为晚期肺癌患者带来了新的曙光，随着临床实践的深入，irAE的管理将更加规范，未来更期待关于预测及监测肿瘤患者接受ICI治疗导致irAE发生的生物标志物的研究，为irAE的全程管理提供更多证据。

二、以下是2020年-2021年度的认识，PD-1/PD-L1免疫疗法可能存在的副作用:

伴随2020医保药品目录的公布，PD-1单抗再次成为民生关注的热点。四大国产PD-1单抗顺利成团出道，医保政策惠及六大癌种患者。四大进口PD-(L)1单抗也是见招拆招，在海选落选之后立马推出新的援助政策，让PD-1单抗成为抗癌领域最耀眼的“明星”。但是药三分毒，对PD-1单抗的热情高涨之余，更需要一些冷思考，让免疫这把“利剑”更能精准抗癌。

1、不是所有肿瘤患者都适合免疫治疗

随着近些年PD-(L)1单抗在众多肿瘤中纷纷拿下很多适应症，很多患者把免疫治疗PD-1/PD-L1单抗药物当作是神药，认为不管什么类型的肿瘤，化疗、靶向等相继耐药后，都想尝试免疫治疗。甚至还有一些患者，拒绝化疗，直接要求使用免疫治疗。再加上最近PD-1单抗纳入了医保，所以更多的患者想使用免疫治疗。那么是不是PD-(L)1单抗适合所有的肿瘤患者呢？当然不是！

比如，对于非小细胞肺癌患者来说，在确诊后，一般建议行基因检测。对于检测出来EGFR、ALK、ROS1、RET等驱动基因突变的患者来说，建议使用对应的靶向药物，往往会取得很不错的治疗效果，这个时候就不用考虑免疫治疗，非但疗效不好，还有可能导致免疫进展。对于亚洲病人来说，有40~50%非小细胞肺癌患者为驱动基因阴性，可以考虑免疫治疗。比如帕博利珠单抗（俗称K药）和卡瑞利珠单抗在国内的肺癌适应症针对的是EGFR/ALK阴性的非鳞NSCLC患者。目前免疫治疗在国内外获批的适应症主要有驱动基因阴性的肺癌、肝细胞癌、晚期肾细胞癌、宫颈癌、伴有MSI-H或dMMR的转移性结直肠癌、膀胱癌和尿路上皮癌、恶性黑色素瘤、胃和食管-胃结合部癌及乳腺癌等。

其次从免疫临床研究的结果来看，PD-(L)1单抗的有效率一般只有20%左右，所以一般在免疫治疗前应先接受生物标记物检测，筛选更适合免疫治疗的患者。一般PD-L1表达高，TMB肿瘤负荷大的或者MSI-H的患者，使用PD-(L)1单抗疗效越高。

最后免疫治疗的毒副反应主要是造成对器官的炎性反应，所以本身患者有甲状腺功能低下、高血压、心脏病等基础病的患者就不适合使用免疫治疗；还有一些在最容易出现免疫相关不良反应的器官存在基础病，如肺功能障碍、病毒性肝炎等合并症的患者，使用免疫治疗的风险相对来说也比较高，所以这一类患者在使用免疫治疗之前，一般都需要进行风险评估。如果高风险的患者，就不主张使用免疫治疗。

2、免疫联合虽好，不是放之四海皆准

免疫单药的有效率有限，所以为了提高免疫的疗效，免疫联合引领的免疫2.0时代应运而生。免疫联合化疗，免疫联合放疗，免疫联合抗血管生成药物，免疫联合免疫等都开展了相关临床试验。虽然免疫联合在一些临床试验中取得不错的疗效，改变了一些肿瘤的临床决策，但是并不是所有的免疫联合都能实现1+1＞2。最近国内外的一些临床试验都报道了免疫联合的滑铁卢事件。

（1）O药退出小细胞肺癌治疗领域！

2018年8月，根据针对SCLC的I/II期CheckMate-032试验结果的总有效率（ORR；12%）和中位有效率（DOR；17.9个月），FDA批准Opdivo二线治疗接受过铂类药物化疗以及至少接受过一种其他疗法后疾病进展的小细胞肺癌患者。在Opdivo获得加速批准上市的三个月后，Opdivo二线治疗小细胞肺癌的CheckMate-331、CheckMate-451两项III期临床试验相继宣告失败。2020年百时美施贵宝（BMS）日前宣布撤回PD-1单抗纳武利尤单抗（俗称O药）在美获批治疗小细胞肺癌（SCLC）的适应症批准。

（2）K药+CTLA-4抑制剂一线治疗肺癌被破喊停

2020年11月9日，默沙东（MSD）宣布，将停止KEYNOTE-598研究，这是一项评估K药+CTLA-4抑制剂Ipilimumab（依匹木单抗）VS K药单药疗法一线治疗肿瘤PD-L1（[TPS]≥50%）阳性且无EGFR或ALK基因突变的转移性非小细胞肺（NSCLC）患者的疗效和安全性III期临床研究。中期分析发现，与单独K药相比，K药+依匹木单抗未达到主要研究终点总生存期（OS）或无进展生存期（PFS）方面。此外，与Keytruda单药治疗相比，联合治疗组3-5级不良事件（AEs）、严重不良事件（AEs）以及导致停药或死亡的不良事件发生率较高。

（3）阿替利珠单抗+化疗在NSCLC和TNBC三连败！

针对非鳞状NSCLC患者，IMpower132研究结果表明Atezolizumab联合化疗相较于单纯化疗，OS无显著获益，但PFS显著延长；针对鳞状NSCLC患者，IMpower131研究结果表明阿替利珠单抗+化疗相较于单纯化疗，OS无显著获益，但PFS显著延长，尤其是在PD-L1高表达的患者中。针对三阴性乳腺癌TNBC的IMpassion131的数据显示，与紫杉醇+安慰剂相比，PD-L1抑制剂阿替利珠单抗+紫杉醇一线治疗PD-L1阳性转移性三阴乳腺癌（TNBC）患者未达到主要终点PFS，次要终点总生存期（OS）数据也呈负趋势。

此外免疫联合在尿路上皮癌及黑色素瘤近期也是不断遭遇失利。II期KEYNOTE-361研究HE IMspire170研究均表明免疫联合不但没有达到研究终点，且不良反应发生率较高。

3、免疫超进展可能致死

随着免疫检查点抑制剂在临床的广泛应用，越来越多的证据表明，部分患者接受免疫疗法后，不仅未获益，肿瘤反而越长越大，甚至导致生存期缩短，该现象被称为超进展（HRD）。据报道，“超进展”现象在现有的抗肿瘤治疗临床统计中，几乎覆盖了所有癌种。最近的研究表明，在不同的癌症类型中，使用PD-1/PD-L1抑制剂的患者HPD的发生率存在差异(非小细胞肺癌患者为13.8%，胃癌患者为21.0%，头颈部癌患者为29.4%)。出现超进展的患者多伴有严重的生存质量下降和极差的预后；此外，HPD还会剥夺患者接受其他后续治疗的机会。所以超进展是免疫疗法不可忽略的风险。引发免疫超进展的基因主要有，CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变、DNMT3A突变患者易发生爆发式进展、11q13引起爆发进展等。有报道一例SMARCA4缺陷型小细胞肺癌在接受免疫检查点抑制剂治疗后，发生超进展42天死亡的案例。爆发进展！使用PD1后42天死亡，具有这个蛋白缺陷的患者使用免疫要慎重！12.7%的肝癌患者使用O药出现免疫超进展，血常规检查就能及时发现。

4、免疫抑制剂也会耐药

虽然免疫治疗突破了许多化疗与靶向的疗效局限，但是，再好的药物，也逃不开耐药魔爪。从2006年PD-1抗体在欧美启动临床试验起，已有15%-20%的患者出现了耐药。所以免疫药物不是可以一直使用的，对于新兴的免疫疗法，耐药后处理更是棘手。后免疫时代，全球多项研究直指PD1/PDL1免疫耐药情况。有专家认为PD1耐药不着急换药，先接着用还能获益。这观点还有待商榷。

整体来说，目前大多数专家认为，对于无症状性、寡转移（转移灶≤3/5）的患者，可以考虑继续用免疫药物。另外，在PD1/PDL1耐药初期，也可以考虑配合上局部治疗进行局部转移的加强治疗。此外，对于耐药后进展部位的病灶进行重新穿刺活检，寻找可能耐药的原因，进行治疗。比如PD-1抑制剂联合TIM-3抑制剂、LAG-3抗体、IDO抑制剂，可能是好的治疗方案。对于不能明确耐药原因的患者，联合治疗是一个不错的选择，比如说联合放疗、外科治疗、化疗、细胞治疗、CTLA-4治疗等。

目前国内已上市八种PD-(L)1单抗，国内四达PD-1单抗已经进入医保，进口四大PD-(L)1单抗也纷纷推出援助政策，大家选择使用免疫检查点抑制剂的时候，首先在适应症之内选择用药，用对免疫药物，其次结合药物的价格，使用最高性价比的药物，用得实惠，最后在使用免疫药物的时候密切关注可能产生的不良反应，这样用得更安心。