无精子症（梗阻与非梗阻）

无精症定义为精液检查中完全未见精子（包括毛细管离心(CTC)，严格来说还包括在射精后尿液中未见精子）。离心后观察精液中精子量少(<500.000/ml)称为“隐匿精子症”。完全未见精子应经过长时间后的重复测定而确定，因为许多外部原因（如

发热和某些治疗）可能导致短暂无精症。无精症约占所有男性1%，不育男性的15%。无精症可来自于睾丸的生精不足（分泌性或非梗阻性无精症，NOA）或产生的精子无法到达精液中（排泄性或梗阻性无精症，OA）。然而，有时临床中两种情况可在同一患者中同时存在（混合性无精症）。无精症的初步诊断为至少两次精液离心后在高倍视野显微镜下未找到精子。世界卫生组织(WHO) 人类精液检验和精子-宫颈相互作用实验室手册建议精液离心15分钟，离心速度应≥3000 ×g。

评估无精症患者可用来决定患者状况的病因。无精症的病因可分为三种：睾丸前性、睾丸性和睾丸后性。

(a)睾丸前性无精症约占无精症的2%，源于下丘脑或垂体异常导致的低促性腺性性腺机能减退症；

(b)睾丸衰竭或非梗阻性无精症大约占无精症的49%-93%。

当睾丸衰竭时可能会出现生精功能完全丧失，男性睾丸功能障碍实际上不仅生精功能降低（精子发生过少），早期或晚期精子发生停止成熟，还会出现生精功能完全衰竭 （唯支持细胞综合症，SCOS)；

(c)睾丸后性梗阻或逆行射精约占无精症的7%-51%。此类患者生精功能正常，但精液中缺乏精子。

诊断

无精症患者的评估至少包括：完整的病史、物理检查和激素水平测定。相关病史应包括既往生育史、童年疾病如睾丸炎或隐睾、生殖器创伤或既往盆腔/腹股沟手术史、感染、生殖器毒质暴露，如既往放、化疗和近期药物治疗、生育缺陷家族史、智力缺陷、生殖障碍或囊性纤维化等。物理检查包括：睾丸大小及通畅性如何、附睾通畅性如何、第二性征、有无输精管及通畅性如何、有无精索静脉曲张和直肠指检有无肿块。初步激素测定至少包括血清睾酮(T)

和促卵泡生成素(FSH) 水平测定。

无精症患者的病史和检查

隐睾：双侧隐睾常与无精症和不可逆性性腺分泌障碍有关。手术年龄和之后的性腺发育有时可能影响预后。另外，生发畸形同样与附睾萎缩和医源性输精管损伤有关的情况并不少见。单侧隐睾患者无精症少见，单侧隐睾无精症患者可能为并发分泌功能障碍（发育不全）或对侧睾丸其他病变所致。

射精量减少:

逐步发生于炎症后射精管(ED)梗阻，精浆果糖相应减少、pH值降低。射精量在输精管发育不全或合并大精液囊肿时减少。同样可见于原发性性腺机能减退、部分逆行射精合并全身性神经病变（如青少年糖尿病和多发硬化症）和膀胱颈硬化行内窥镜手术。

泌尿系症状和体征:

临床医生必须时刻关注症状，甚至没有明显临床意义的先兆症状，如血精、尿灼痛、尿频和尿道导尿术后。所有这些症状应该提高怀疑远端或近端精道梗阻可能(Silber,1981)。尿道下裂可能与尿道异常、性腺机能减退、隐睾和前列腺苗勒管残留（囊肿）有关。这些囊肿可能存在向外压迫输精管。

手术:

腹股沟疝修补术（经常婴幼儿时期实施）可能损伤输精管，从而导致精道梗阻。切除精索可能导致性腺萎缩。

家族史：临床医生应注意患者男性亲属是否伴随不育症（如染色体畸形、遗传情况、结核等）。阴囊损伤常导致完全或不完全性附睾梗阻、性腺发育改变。

既往放、化疗:

肿瘤放化疗常导致生精功能不可逆损害。而高剂量激素治疗、四环素类/呋喃类/柳氮磺胺吡啶类抗生素或其他药物治疗常引起短暂性生精功能改变。

慢性梗阻性肺疾病常伴有附睾梗阻

(11-21%)。这种情况常由原发性纤毛运动障碍(或Kartagener综合症) 或囊性纤维化引起，后者常伴远端附睾、输精管和精囊发育不全。先天性双侧输精管缺如(CBAVD)的最常见原因是囊性纤维化跨膜转导调节因子(CFTR)基因突变。几乎所有男性临床囊性纤维化伴有CBAVD，约70%CBAVD和无囊性纤维化临床证据男性伴有明确CFTR基因畸形。

CFTR基因非常大，且已知基因突变的数量巨大。临床囊性纤维化患者在临床实验室常规测试30-50个常见突变。然而，CBAVD相关突变可能不同。因为该基因已确定超过1300种不同突变，如果发现突变，这种类型的有限分析是唯一的信息。测试结果阴性只表明CBAVD患者不具有导致囊性纤维化的最常见突变。测试CFTR畸形应最少包括一组常见点突变和5T等位基因。目前对应测试的最少突变数量还没有达成共识。

双侧睾丸萎缩原因可能为原发或继发睾丸衰竭。血清FSH升高合并睾酮正常或降低伴有原发性睾丸衰竭，所有此类患者应提供染色体畸形和Y染色体微缺失基因测试。血清FSH降低合并双侧小睾丸和血清睾酮降低伴有低促性腺性性腺机能减退症（分泌性睾丸衰竭），此类患者通常也伴有血清黄体生成素（LH）水平降低。低促性腺性性腺机能减退症可由下丘脑疾病（如垂体功能性和非功能性肿瘤）引起。因此，此类患者应行进一步评估，包括血清泌乳素测定和垂体影像学检查。

当输精管及睾丸触诊正常，精液量和血清FSH是决定无精症病因的关键因素。射精量正常的无精症患者可能合并生殖系统梗阻或生精功能异常。射精量减少和睾丸大小正常的无精症患者可能合并射精障碍或射精管梗阻（EDO）。

精液量正常

射精量正常患者的血清FSH水平是确定是否行诊断性睾丸活检来判断生精功能的重要因素。尽管诊断性睾丸活检将决定是否存在生精功能受损，但并不能对NOA患者尝试行取精时是否发现精子提供准确的预后信息。因此，睾丸活检在确定诊断或对NOA患者（如睾丸萎缩或显著FSH升高）的临床发现提供有用的预后信息并不必要。相反，应对血清FSH正常患者行睾丸活检，因为FSH水平正常或临界升高可能提示梗阻或生精功能异常。如果睾丸活检正常，那么必然会发现生殖系统梗阻。大多数OA患者合并双侧附睾梗阻，可触及输精管且无医源性输精管损伤。附睾梗阻仅能通过手术探查发现。输精管造影可用于判断是否为输精管或射精管梗阻。

精液量减少

非性腺机能减退或CBAVD导致的射精量减少(< 1.0 ml)

可能由射精机能障碍引起，常见于EDO。尽管众所周知可导致无精症或少精症的低射精量，但射精机能障碍很少导致无精症的低射精量。其他可帮助判断EDO的精液指标为精液pH和果糖，因为精囊分泌物为碱性且富含果糖。EDO可通过经直肠超声发现

(TRUS)。TRUS发现中线囊肿、射精管扩张和/或精囊扩张（前后径>1.5

cm）提示但并不能诊断EDO。因此，可在TRUS引导下行精囊抽吸(SVA)和精囊造影来确定EDO的诊断。无精症患者精囊内发现大量精子高度提示EDO。SVA联合射精管造影可定位梗阻位置。EDO通过TRUS发现，常合并精囊扩张（一般>1.5 cm）

无精症患者遗传学检查

所有低促性腺激素性性腺机能减退症男性应进行遗传咨询，几乎所有的先天性下丘脑畸形都源于遗传学改变。

如果确定遗传学改变，建议行遗传咨询（证据等级2、B级推荐）。除了CFTR基因突变导致CBAVD升高外，遗传因素可能在NOA中发挥作用。两种最常见的遗传因素为染色体畸形（导致睾丸功能受损）和Y染色体微缺失（导致独立生精功能受损）。

染色体畸形约占所有男性不育症的6%，患病率随生精功能受损（严重少精症和NOA）增加而增加。

约13%的NOA或严重少精症患者有Y染色体微缺失。Y染色体微缺失导致不育-无精症因子

(AZF) 区域a、b或c-通过序列标记点(STS)和聚合酶链反应(PCR)分析检测。Y染色体微缺失不仅对寻找精子有预后意义，如果使用这些精子还将影响后代结果。尽管AZFa或AZFb区域大量缺失的不育患者未见报道有成功的睾丸精子提取，但是报道的总数有限。然而，高达80%的AZFc缺失患者可获取精子行卵胞浆内单精子注射(ICSI)。

无精症的治疗

梗阻性无精症：仪器或手术疗法用于恢复自然生育能力

1．近端精道的显微外科再通术

a.附睾梗阻：输精管附睾吻合术

b.输精管梗阻：输精管输精管吻合术

2．远端精道再通术

a.经尿道射精管切开术 (TURED)

b.经直肠超声引导下再通术

(TRUC)

c.精道冲洗治疗

3．手术或仪器取精用于ART

- 睾丸

a.睾丸精子提取

(TESE)

b.睾丸精子抽吸(TESA)

c.睾丸细针抽吸(TEFNA)

-附睾

a.显微镜下附睾精子抽吸 (MESA)

b.经皮附睾精子抽吸 (PESA)

c.附睾精子提取

(ESE)

- 输精管和远端精道

a.显微镜下输精管精子抽吸(MVSA)

b.远端精道抽吸 (DISTA)

c.经直肠超声引导下前列腺囊肿与射精管交通处精子抽吸

d.精道冲洗取精用于体外授精(IVF)

分泌性无精症

a.药物治疗

b.精索静脉曲张性无精症

c.睾丸手术或仪器取精用于人工授精

1.睾丸精子提取

(TESE)

2.睾丸精子抽吸 (TESA) 和 睾丸细针抽吸 (TEFNA)

逆行射精

a.药物疗法

b.从尿液中回收精子用于人工授精的辅助方法

不射精

a.病因治疗

b.取精用于ART

1.射精管震动按摩

2.电射精法

3.精道冲洗取精用于IVF或睾丸精子的冷冻保存

梗阻性无精症

治疗梗阻性无精症的目标是恢复精道通畅和自然生育。治疗选择由梗阻病变位置和特征决定。当不能恢复精道通畅时，下一步是进行手术取精（使用新鲜或冷冻保存后精子行ART）。