踝关节扭伤的诊治流程

1流行病学

踝关节扭伤是最高发的运动损伤，据报道，踝关节损伤占成人全身骨折的6.78％，占成人胫腓骨损伤的36.69%，约占所有运动损伤的40%。急诊室就诊患者的10%，每天每30000人中就有1例踝关节内翻损伤发生，每年约200万人发生内翻损伤。踝关节是较常见的在运动中发生损伤的关节，据统计，超过70%的篮球运动员发生过踝关节扭伤，并且，发生二次损伤的可能性高达80%。踝关节扭伤占踝关节损伤的90%，而踝关节骨折只占15%左右；踝关节扭伤可发生于很多运动中。在某些特定的运动中，踝关节损伤男女比例大致相同。高发年龄为10～19岁。占所有篮球运动损伤的45%，足球运动损伤的31%。占足球比赛因伤缺阵时间的10%～15%。约1/3的新兵在其4年的服役期发生过需要就医的踝关节内翻损伤。高达60%的患者出现外踝扭伤长期后遗症。急性踝关节扭伤的程度和慢性症状之间没有严格的相关性。有趣的是，扭伤6个月后是否存在后遗留症状，其最可靠预测因素为是否存在下胫腓联合韧带损伤，而不是力学不稳。慢性踝关节不稳患者最常见的症状是肿胀、无力、明显不稳和疼痛。

2病因及损伤机制

具体原因：踝部扭伤的原因很多，多为运动时产生：准备活动不够充分；砂土场地不平；跑步、跳跃或下楼梯时足突然内侧翻转；穿的运动鞋不好；运动时精力不集中；跳跃跑动时踩在球上。

其解剖和生理特点决定踝关节在跖屈时比较容易发生内翻外翻扭伤。踝关节由胫骨腓骨远端和距骨构成。由内外踝和胫骨后缘构成踝穴，距骨上面的鞍型关节面位于踝穴中。由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，其中以内翻损伤最多见，造成外踝韧带包括距腓前韧带及跟腓韧带的损伤；因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻，外翻相对内翻少见，踝关节外翻扭伤虽不易发生，一旦出现却很严重。如发生断裂一般都会引起踝关节不稳，且多同时合并其他韧带损伤和骨折。

踝关节内翻引起的外侧韧带损伤最多，踝外侧有3个韧带固定：前距外侧韧带，腓跟韧带和后距腓韧带。而外侧的三条韧带中又以距腓前韧带损伤最多见。由于暴力大小不同其损伤程度也不同。韧带可发生部分断裂，完全断裂；踝扭伤时前距腓韧带首先断裂，只有此韧带断裂之后，腓跟韧带才分开。踝扭伤轻者韧带拉松或部分撕裂；重者则完全断裂，并有踝关节半脱位，或并发骨折脱位。

3解剖学

踝关节由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同作成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头；踝关节的韧带分为三组：胫腓联合韧带、外侧韧带和内侧韧带。胫腓联合韧带包括：下胫腓前韧带( AITFL)、下胫腓后韧带( PITFI)、胫腓骨横韧带(TTFL)、胫腓骨间韧带(ITFL)。踝关节外侧韧带复合体的组成有距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。距腓前韧带是踝外侧韧带复合体中最弱的韧带，最常受损伤。三角韧带是踝关节的内侧副韧带。它分为两部分：浅层与深层。

踝关节外侧由静力性和动力性两种限制结构提供稳定。静力性稳定因素包括踝关节的骨性结构以及韧带，动力性结构为腓骨长、短肌腱。在踝关节抵抗旋转力方面，关节形状占30%的作用，剩余70%的作用来自软组织。

距骨的形状前宽后窄，踝关节背伸时距骨前方嵌于踝穴内，提供了防止向外侧运动的骨性限制。踝关节跖屈时，距骨最窄的部分位于踝穴内，致使骨性稳定性降低，增加了内翻损伤的风险。

踝关节外侧副韧带包括：距腓前韧带(ATF)：起于外踝前缘，止于距骨体外侧面；跟腓韧带(CFL)：起于外踝尖前方，止于跟骨的后外侧；距腓后韧带(PTFL)。

踝关节中立位时，距腓前韧带平行于足的长轴。而踝关节跖屈时该韧带变为垂直，功能相当于侧副韧带。跟腓韧带在背伸时紧张。跟腓韧带与距腓前韧带在功能上是一致的，很少单独发生损伤。踝关节由背伸到跖屈全过程中，距腓前韧带是限制内翻的主要结构。

在外踝，腓骨肌腱行经腓骨肌上支持带下面的纤维骨性管道，在远端通过腓骨肌下支持带的深面。腓骨肌上支持带与跟腓韧带走向平行。在前方，腓骨肌腱被固定在腓骨远侧后方的踝后沟内。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底，腓骨长肌腱经过骰骨的下方止于第1跖骨基底和内侧楔状骨。腓骨长、短肌主要司足的外翻，其中腓骨短肌力量更大。腓骨肌动态稳定踝关节和距下关节。

4诊断

根据受伤史、症状及体征不难作出诊断。为了便于治疗应分清是单纯韧带损伤（即韧带受过度牵拉和发生部分纤维断裂），还是韧带发生完全断裂，甚至合并关节脱位。单纯韧带损伤在检查时最显著的肿胀和疼痛区大都局限于外踝前下方，如将足内收或踝关节内翻，感到踝外侧疼痛加重，X线检查无阳性所见。若为韧带完全断裂，因此类损伤暴力较大，故局部肿胀、疼痛皆较严重，在内翻踝关节时不仅疼痛加剧，且感到关节不稳，距骨有异常活动，严重病例在外踝与距骨外侧可触到有沟状凹陷。

1病史和体格检查

体格检查用来证实诊断，并排除其他相关损伤。慢性踝关节不稳患者会出现典型的疼痛、不稳，或者二者同时出现。

患者会有典型的严重内翻扭伤病史或反复扭伤史。病史的一个关键性部分是，如果在两次扭伤的间隔期出现疼痛，那么除了韧带不稳外，另外要高度怀疑有其他病变。

2临床表现

全面的踝关节体格检查包括以下方面：

• 检查踝关节上（膝关节）、下关节（距下关节）

• 下肢力线检查

• 踝关节活动范围

• 寻找最明显的压痛点

• 前抽屉试验、内翻应力试验

• 排除腓骨肌腱病变

• 踝关节本体感觉检查

• 压痛点的检查包括系统检查足踝的骨和软组织解剖结构，触诊如下部位：

• 距腓前韧带

• 距腓后韧带

• 跟腓韧带

• 下胫腓联合韧带

• 跟骰关节

• 胫后肌腱和腓骨肌腱

• 第5跖骨基底部和干部

• 内、外踝

• 下肢力线检查应于患者负重位和坐位下分别进行。评价后足内翻畸形，因其可使踝关节易于发生内翻损伤。

  跗骨联合会表现为踝关节反复扭伤。

• 跗骨联合患者最常出现后足外翻，并且有不同程度的距下关节活动受限；

• 需要检查后足畸形的柔软性；

• 后足畸形需要在重建韧带时予以矫正；

• 踝关节的功能活动范围是背伸10度～跖屈25度。距下关节运动为沿一条斜轴旋转，该轴线从距骨颈的内侧延伸到跟骨的后外侧；

• 距下关节全部活动范围约20度，但是临床上很难准确测量；

• 距下关节的活动经常参考对侧，以百分比进行评估。

• 行前抽屉试验检查以评估距腓前韧带的功能。

• 检查时患者取坐位且膝关节屈曲90度；

• 固定胫骨，使距骨前移；

• 如果内侧韧带结构完整但外侧韧带不完整则出现旋转移位；

• 与对侧比较，距骨相对胫骨前移增加或者过度移位提示试验阳性；

• 前抽屉试验阳性为：与对侧比较相对移位>5 mm，或者绝对移位9～10 mm；

• 在试验过程中有明显的终末抵抗感提示距腓前韧带不稳的可能性很小；

• 阳性结果只有与临床症状相一致时才有意义，因为只有一半前抽屉试验阳性的患者出现不稳定症状。

• 腓骨肌的评估包括外翻力量、肌腱在腓骨后的稳定性，沿着肌腱走行范围内的压痛。

• 慢性肌腱半脱位的患者可能描述有卡压伴有踝关节反复软弱无力的不适感；

• 最能诱发肌腱半脱位和脱位的试验是踝关节背伸时抗阻外旋试验；

• 如果检查者使用最大力量仍不能对抗患者足外翻，即认为患者腓骨肌外翻力量是足够的；

• 在诊断为腓骨肌无力之前，应该寻找肌肉力量减弱的病理原因；

• 本体感觉缺失可能表现为踝软无力。

• 神经损伤的机制是，当神经被拉长6%以后，就会发生牵拉损伤；

• 严重的（Ⅲ级）踝关节扭伤可有高达80%的胫神经和腓神经损伤率；

• 本体觉可以采用改良的Romberg试验来评估，该试验让患者首先用未受伤的肢体站立，然后用患肢站立，先睁眼，然后闭眼；

• 稳定度是测量姿态平衡的客观指标，已经被证实与功能性不稳相关。

• 3影像学表现

  行三个位置（正位、侧位、斜位）的X线检查有助于排除相关的骨性损伤和退变性关节炎。

  斜位和跟骨轴位片有助于诊断跗骨联合。MRI检查有助于诊断韧带损伤、腓骨肌腱病变和可疑的骨软骨损伤。

  是否需要拍摄应力位X线片，尚存在争议。

  使用标准的检测装置有助于提高检测的一致性，例如Telos架，它以对侧肢体作为对照，测量距骨的倾斜度和距骨的前移度。但是对韧带松弛度的判断不同检查者之间有明显差异，因此不推荐将应力位X线片作为手术与否的依据。

• 5分类

• 据估计，高达40%的急性踝关节扭伤患者发生慢性踝关节不稳，后者有两种类型：机械性不稳和功能性不稳

• 6鉴别诊断

• 前踝撞击外生骨赘（足球踝）可能引起踝关节背伸受限、前踝疼痛和踝关节本体感觉的减退。最常见于运动员尤其是舞蹈演员中。虽然没有确切的证据表明慢性踝关节不稳会导致关节退行性病变，但骨赘可以和关节退行性变并发。反复的关节囊牵张可能导致外生骨赘的生成。

• 距下关节病变被认为是内翻损伤后引起慢性后足外侧疼痛的原因之一。有10%～25%的踝关节外侧不稳患者发生距下关节不稳，其最常见的病因是距跟骨间韧带断裂。

• 腓骨肌腱表面的疼痛提示可能存在肌腱炎或者肌腱撕裂。腓骨肌腱炎和创伤性断裂可由严重的踝关节扭伤引起。肌腱炎患者会出现疼痛、肿胀、腓骨肌腱区皮温增高。跖屈内翻或背伸外翻会诱发疼痛。可存在肌腱增厚。肌腱的部分和完全撕裂一般与腱鞘炎有关。肌腱退变和完全断裂经常发生在肌腱狭窄的部位，例如后踝沟、腓骨结节和骰骨沟等。

• 距骨骨软骨损伤( OCD)会出现疼痛，以及行走或主动活动踝关节时的交锁症状。典型的OCD发生在距骨后内侧或者前外侧。虽然OCD的病因尚存在争议，但大多数前外侧距骨病变表现为经软骨的骨折。在尸体研究中，通过内翻和背伸踝关节，使得距骨前外侧和腓骨撞击，可以产生距骨前外侧OCD。后内侧OCD通常没有症状，且无外伤史。后内侧OCD可能是反复微小创伤的结果。OCD最常见的部位为距骨的中内侧。

• 7治疗

• 1急性踝关节扭伤

  I度和Ⅱ度扭伤最好是采用三阶段功能治疗法。功能治疗法可帮助高水平运动员较快重返赛场。关于III度损伤的治疗存在一些争议。目前仍推荐采用非手术治疗，虽然一些专家强调一期修复撕裂的韧带可以获得更好的效果，但针对手术和保守治疗效果的大量比较研究表明，手术治疗效果不比保守治疗更好。然而，手术介入被认为可以减少韧带的再次损伤。

• 2慢性踝关节不稳

  手术适应证和禁忌证

  踝关节外侧韧带重建的适应证是经过非手术治疗后仍存在长期的、有症状的踝关节机械性不稳定。手术禁忌证包括疼痛但没有不稳定、外周血管疾病、周围神经疾病以及不能接受术后处理的患者。

• 非手术治疗

  理疗适用于功能性踝关节不稳，以及腓骨肌腱力量薄弱的机械性踝关节不稳。

• 伸展、本体感觉和腓骨肌力量训练是最重要的；

• 最佳理疗时间根据最初的肌力情况和康复计划强度的不同而变化；

• 肌力训练前后的力量测试（如Cybex试验）量化显示进展情况，并且能提高患者的积极性。

• 矫形装置或鞋子的改动可用来治疗足和踝对线不良和不稳。

• 于鞋子外面足跟夕懒憎加楔形垫对外踝不稳是有益的，尤其是对于存在动态旋前的跑步运动员；

• 如果患者有柔软的前足外翻伴代偿性后足内翻，带有前足外侧支撑装置的支具可能有益；

• 后跟抬高能帮助张开前胫距关节，改善前撞击症状。

• 可通过绷带或外部敷料包扎来增强对踝关节外侧的稳定性，但最近可重复使用的支具应用更加广泛。绷带能给胫距关节提供有效的稳定性，但这种支撑作用在活动10分钟后会降低50%，在活动1小时后基本消失。

• 很多支具都能显著减少踝关节不稳患者的距骨倾斜角度，且效果不随锻炼时间的延长而降低。

• 在排球运动员中，预防性应用绷带并不能改变踝关节扭伤的发生率；

• 无踝关节扭伤病史的排球运动员，其发生扭伤的概率较低；

• 硬性的踝关节支撑较非硬性的踝关节支撑保护效果更好；

• 绷带费用高、刺激皮肤，因此我们建议以可重复使用的踝关节矫形器，代替预防性绷带捆扎