指尖断指再植的临床应用体会

指尖再植是指甲根以远部分的断指再植。指尖部位神经分布密集，感觉灵敏，手指指甲对手的捏持及人体美学功能具有重要作用，指尖缺损后手指的功能及外形均会产生严重的影响。2004年4月至今，我们对25指指尖离断的手指进行了再植，取得了满意的效果。

应用解剖:

1.根据Yamano(1985)对手指远端部分离断分区，凡属于Ⅲ区以远属于指尖离断，即相当于手指末节远1/2以远部分离断^［1］。

2．指尖血管的分布，走行与口径：A.甲根至指腹螺纹中心:该段两侧指动脉从指神经背外侧走向中间,于指腹螺纹中心与对侧动脉吻合,形成指端动脉弓,弓部分出4-5支分支,弓部动脉口径约0.3mm,指背无静脉,指腹静脉紧贴真皮下,口径约0.2-0.4mm,较恒定的行走于指腹中间及两侧方.B. 指腹螺纹中心以远: 指端动脉弓发出的4-5支分支, 口径约0.1-0.3mm,中间支最粗,静脉行走于指腹中间, 口径约0.15-0.3mm。

3.神经分布:指神经多在末节指骨基底部分为4-5支分支,越向远端分支越多,直径约0.2-0.4mm。

资料与方法:

一、一般资料

本组共20例，男12例，女8例；年龄15～40岁，平均22岁。其中，切割伤8例8指，冲压伤8例13指，绞轧伤3例3指，人咬伤1例1指，均为完全断指。离断手指指别:拇指3例，示指9例，中指9例，环指3例，小指1例。

二、手术方法

均采用指根阻滞麻醉,顺行法再植离断指尖,彻底清创后，克氏针固定指骨,缝合离断手指甲床及两侧缘皮肤。

1.血管吻合：在手术显微镜下再次清创，根据指尖部血管分布特点仔细寻找动静脉。当血管缺损较多时，不管动脉弓处于近端或远端均可将其从一侧剪断动脉使血管延长后再做吻合。当动脉弓破坏及远端找不到可供吻合的动脉时，采用远端静脉动脉化的方法吻合血管。由于血管较细，要求在16～20倍手术显微镜下操作，用11-0或12-0无创尼龙针线吻合。（1）动脉吻合：吻合1条动脉14指，2条8指，掌侧静脉动脉化3指。选用动脉：指动脉末端分支5指，末端指动脉弓分支20指。（2）静脉吻合：吻合1条5指，动静脉转流1指，未吻合静脉19指。

2. 指神经缝合：直接缝合1条8指，缝合2条17指。

3. 指甲修复：甲床用9-0无创尼龙针线缝合。所有断指常规拔甲,甲床放血。

三、术后处理：所有病例术后均常规应用抗凝及抗血管痉挛药物。对发生静脉危象者采用如下方法处理：（1）单纯离断指小切口放血；（2）小切口或甲床局部加用肝素钠溶液滴注。

结 果

本组25指共成活23指,失败2指,成活率92% 。术后随访6～36个月，1例指甲发生增厚、卷曲畸形；1例指腹有不同程度的萎缩、细小。21个手指指腹丰满红润，外形良好；感觉中痛、触觉已恢复正常，两点辨别觉为5～7mm。

讨 论

手指是人体的重要器官，指尖缺损后，不但手指外形受到严重破坏，而且指尖灵敏的感觉功能丧失。因此，有条件行再植的指尖离断均应争取再植。熟悉指尖部动、静脉的解剖特点和掌握高质量的血管吻合，是保证再植成功的关键。清创时有目的地寻找血管是保证手术顺利进行的根本。当血管缺损或找不到可供吻合的动脉时，可采用动脉弓转移或静脉动脉化等方法，这样可挽救很多被认为是无条件再植的手指。在行远端静脉动脉化时应在指腹两侧各吻合1条血管才能保证指尖部分的供血，并可采用拔甲放血或吻合指背静脉来建立血循环。静脉动脉化属非生理循环，其交通吻合支远不及动脉网丰富，只吻合1条血管仅能供应血管周围少许皮肤的血供。指尖是重要的感觉器官，术中一定要吻合指神经。

指甲是手指远端的重要附属结构，起着保护指尖、手指掌侧皮肤和支持手指脂肪组织的作用，具有辅助完成握持和捏物的重要作用。同时也是人体美的重要修饰部分，指甲的缺失及畸形会影响人体的美观及手指的功能。术中应对甲床仔细修复,最大限度地保护甲基，甲床、甲沟等，这样术后可使指甲良好的生长^［2，3］。

仅吻合动脉的指尖再植，术后应密切观察血循环情况及有效放血改善回流^［4］。观察血液循环多以指体颜色及甲床及侧切口有无出血为指标,减少毛细血管反应检查减少血管痉挛可能,当小切口内放出的血液能稀薄地流淌时，说明抗凝效果较好；当放出的血液粘稠易凝时则需加强抗凝力度。小切口或甲床局部应用肝素钠放血是简单有效的方法。

淤斑型末节断指,因指体挫伤、血管损伤严重而影响再植指体存活。本组病例中人咬伤及冲压伤4指,均为淤斑型末节断指,经在显微鏡下仔细探查,找出可供吻合的血管,再植后血液循环恢复,最终获得成功,说明淤斑型末节断指并非再植绝对禁忌，关键在于是否具有吻合的血管及提高血管吻合的质量。

术中通血后断指临床可判断的血液循环恢复时间存在较大个体差异,本组病人血管吻合结束,松开止血带后即时血液循环恢复的占5指,有3指松开止血带后15-30分钟方观察到血液循环恢复,有2指在术后24小时方才观察到血液循环恢复,因为指尖血管长度极为有限,可供多次吻合可能性很小, 提示我们在确认血管吻合技术过硬前提下,术中精良的血管对边平接吻合后仍有指体不能即时恢复血液循环时,可继续完成手术,术后严密观察血液循环有无恢复。