高医生有话说—丙肝治疗须知

丙型肝炎的知名度和危害远不及乙型肝炎，很多人没有听说过丙肝，更不了解丙肝的危害。其实，丙肝病毒感染是慢性肝病的重要原因之一。乙肝病情发展的“三部曲”（慢性肝炎—肝硬化—肝癌）同样适用于丙肝。丙肝病毒感染后更容易慢性化，很多病人没有任何症状，甚至长期肝功能正常。“鬼子悄悄的进村、默默的作案”，如果不做体检筛查，丙肝发现时很多人已经肝硬化、甚至肝癌。

筛查的方法很简单，抽血化验抗-HCV。最重要的筛查对象是以下高危人群：（1）有静脉药瘾史者；（2）有职业或其他原因（纹身、穿孔、针灸等）所致的针刺伤史；（3）有医源性暴露史，包括手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官或组织移植者；（4）有高危性行为史，如多个性伴、男男同性恋者；（5）HCV感染者的性伴及家庭成员；（6）HIV感染者及其性伴；（7）HCV感染母亲所生的子女；（8）破损皮肤和黏膜被HCV感染者血液污染者；（9）有输血或应用血液制品史者（主要是1993年前有过输血或应用血制品者）；（10）1996年前的供血浆者；（11）输注过1987年前生产的凝血因子者。

丙型肝炎的诊断非常简单，血液化验抗-HCV阳性者，必须进行病毒定量检测，阳性才能确诊，阴性可以排除，建议使用高敏定量试剂进行检测，以免漏诊。

评估包括：

1、病毒分型，是否有预存耐药。对选择药物至关重要。如果选择丙通沙（吉3代），可以不做上述检查，但是该药相对较贵。

2、肝功能损伤情况，是否存在肝硬化、特别是失代偿期肝硬化，是否合并肝癌。蛋白酶抑制剂禁用于肝硬化和严重肝损者。

3、是否合并乙肝病毒感染。丙肝治愈会激发乙肝病毒复制，乙肝病情恶化。

4、是否存在其他慢性病，目前是否服药治疗，服药何种药物。丙肝治疗药物与很多慢性病使用的药物有相互作用。

1、达拉他韦：2017年4月在我国获批，商品名：百立泽?。达拉他韦(Daclatasvir)属于NS5A抑制剂，对基因1、2、4、5型丙肝病毒都有效，仅对基因3型丙肝病毒疗效稍差。2014年和2015年先后在日本、欧洲和美国获批用于治疗丙肝病毒感染。达拉他韦可以与阿舒瑞韦联合治疗基因1b型HCV感染，也可以与索磷布韦联合治疗所有基因型的HCV感染。达拉他韦主要通过粪便排出体外，肝损害或肾病患者对达拉他韦代谢的影响不大，肝硬化及严重肝损害患者、肾功能减退的患者均不用调整药物剂量。

2、阿舒瑞韦：2017年4月在我国获批，商品名：速维普?。阿舒瑞韦(Asunaprevir)属于第二代蛋白酶抑制剂，需要与达拉他韦联合应用，专门用于治疗基因1b型丙肝病毒感染。2014年首先在日本上市。阿舒瑞韦主要在肝脏代谢，通过胆汁从粪便排出体外，在肝损害严重的患者药物代谢减慢，不推荐Child-Pugh B级和C级的肝硬化患者使用。

3、索磷布韦：2017年9月在我国获批用于治疗丙肝病毒感染。在我国上市的商品名为索华迪?。索磷布韦是吉利德公司研发的核苷类聚合酶抑制剂。2013年首先在美国上市，索磷布韦对所有基因型的丙肝病毒都有抑制作用，因此被医生称为“泛基因型”抗丙肝病毒药。索磷布韦是目前与其他药物联合治疗丙型肝炎应用最广泛的药物，可以和达拉他韦、雷迪帕韦、维帕他韦等药物联合或组成复方制剂治疗所有基因型的慢性丙肝病毒感染。

4、奥比帕利：奥比帕利是艾伯维公司研发的一种抗丙肝病毒复方制剂，由奥比他韦、帕利瑞韦和利托那韦3种药物组成，2017年9月在我国上市。奥比他韦(Ombitasvir)是一种NS5A抑制剂，其作用机制与达拉他韦相似。帕利瑞韦(Paritaprevir)属于第二代蛋白酶抑制剂，其作用机制与西美瑞韦相似。利托那韦没有抗丙肝病毒作用，它是一种肝脏药物代谢酶(CYP3A)的抑制剂，在处方中的作用是延缓帕利瑞韦在肝脏中的代谢，增加药物的血浆峰浓度和谷浓度。药品的名称由两种抗丙肝病毒药物的前两个字音“奥比”和“帕利”组成“奥比帕利”，商品名：维健乐。奥比帕利与达塞布韦联合专门治疗基因1型丙肝病毒感染或与利巴韦林联合治疗基因4型丙肝病毒感染。

5、达塞布韦：达塞布韦(Dasabuvir)是艾伯维公司研发的一种抗丙肝病毒药物，属于非核苷类聚合酶抑制剂，2017年9月在我国上市，商品名为“易奇瑞”。达塞布韦与奥比帕利联合专门治疗基因1型丙肝病毒感染，三种抗丙肝病毒药物通过不同途径抑制丙肝病毒的复制，被国外专家称为基因1型丙型肝炎的“3D”治疗方案。

6、丙通沙：丙通沙是索磷布韦与维帕他韦复方制剂在我国上市的商品名，2018年5月在我国上市，因为是吉利德公司研究的第3个抗丙肝病毒药物。维帕他韦(Velpatasvir)均属于NS5A抑制剂，两药组合成复方制剂，可以治疗所有基因型的丙肝病毒感染。

7、择必达：择必达是艾尔巴韦与格拉瑞韦复方制剂，是默沙东公司研发的第2代抗丙肝病毒药物，2018年5月在我国上市。艾尔巴韦(Elbasvir)属于第2代NS5A抑制剂，格拉瑞韦属于第2代蛋白酶抑制剂，两药组合成复方制剂，专门治疗基因1型和4型丙肝病毒感染。

8、达诺瑞韦：达诺瑞韦(Danoprevir)是由中国歌礼公司研制的一种非共价结合大环羧肽类蛋白酶抑制剂，2018年6月在我国上市，商品名为戈诺卫。达诺瑞韦是我国首个本土原研的抗丙肝病毒新药，可以与聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗基因1型丙肝病毒感染。

治疗4周化验肝功能、HCV-RNA高敏定量，如果病毒完全转阴（未测到），12周治愈基本没有问题。如果4周病毒没有完全转阴，可以考虑延长疗程，减少复发。

普通慢性丙肝患者，治疗结束后12周复查，如果病毒阴性，认为临床治愈，建议每年体检时加做丙肝病毒检查。如果病毒阳性，治疗失败，需要专科医生评估，选择合适的方案再治，比如加用干扰素、利巴韦林等。

严重肝纤维化或肝硬化者，由于存在肝癌风险，建议3-6个月做一次肝癌筛查，同时复查病毒定量。

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