Castleman病的诊断与治疗

Castleman病最早是由 Rywlin等为了给一种以淋巴组织增生为特征的淋巴结增生下定义而提出的。1956年 Castleman总结 13例这种病人报道 ,由此该病被命名为 Castleman disease。英文简称CD。1972年，Keller更加详尽地描述了该病。它的别名是血管滤泡性淋巴结样增生（vascular follicular lymphnode hyperplasia），或巨大淋巴结增生。本病较为少见。其病理特征为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生，临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点部分病例可伴全身症状和(或)多系统损害，为不明原因的抗原刺激或免疫调节障碍引起的淋巴系统反应性增生病变。

一、病因

Castleman病的病因未明。浆细胞型则认为可能和感染及炎症有关，有作者提出免疫调节异常是Castleman病的始发因素，临床上25%的中心型病例证实伴HHV-8感染，还认为至少部分Castleman病处于B细胞恶性增生的危险中，少数多中心型可转化为恶性淋巴瘤，然多数病例追随结果并未转化为恶性肿瘤。

二、发病机制

过去曾曾认为Castleman病是一种错构瘤，因其病理检查发现淋巴结滤泡中存在一个以上的血管生发中心，部分病例还有血管脂肪瘤成分，且病变也可发生于正常时不存在淋巴组织的部位，血管造影的图像也类似于其他的血管错构瘤。

有人则认为Castleman病与感染(主要是病毒感染)或炎症有关，特别是以浆细胞增生为主的Castleman病，其病理上呈炎症样改变，如浆细胞、免疫母细胞及毛细血管增生，同时均保留残存的淋巴结结构；临床上有炎症病变的征象，如慢性病性贫血、血沉增快、低白蛋白血症及多克隆免疫球蛋白增多等。有作者提出免疫调节异常是Castleman病的始发因素，其根据是在免疫缺陷疾患——艾滋病，可同时发生Castleman病和卡波西(Kaposi)肉瘤，少数Castleman病也可转化为卡波西肉瘤；临床上部分患者伴自身免疫性血细胞减少、抗核抗体阳性、类风湿因子阳性或抗人球蛋白试验阳性；某些免疫学检测显示部分Castleman病患者对抗原反应性消失、T抑制细胞缺如等。

也有作者认为Castleman病是一种肿瘤前期病变，因为Castleman病病变组织的浆细胞免疫组化染色呈单克隆性、个别患者血中出现单株免疫球蛋白、少数多中心型患者可转化为恶性淋巴瘤。一些研究表明IL-6参与Castleman病的发病过程。

三、病理组织学

病理组织学类型分为3种。

1.透明血管型（单发型），最常见（90%）。增长慢，58%～97%无症状，局限性疾病。多为偶然查体发现的脏纵隔或后纵隔或肺门肿物，以气管旁或肺门部多见，30岁以下者占70%。病理特征为病变淋巴结内广泛毛细血管增生，小生发中心周围以淋巴细胞为主的浸润。个别病例并发Kaposi肉瘤或霍奇金淋巴瘤。

2．浆细胞型（多发型），少见（8%～9%），以50～60岁多见，淋巴结受累常为多部位淋巴结肿大，即所谓的“多中心Castleman病”多为此种类型，也常累及浅表淋巴结，有多器官、多系统、多部位受累。全身症状重，可有发热、减重、中度贫血、肝脾肿大、ESR增加、免疫球蛋白高、白蛋白低等。出现 ANA、dsDNA等自身抗体 ,类风湿因子，Coombs试验可阳性 ,血清铁、总铁结合力下降。此外，尚有 IL-6增高所致的炎症和自身免疫异常造成的器官损害 ,出现渐起的肝脾肿大 ,膜性肾小球肾炎 ,间质性肺炎 ,血管炎 ,重症肌无力 ,干燥综合征 ,自身免疫性血细胞减少 ,男性乳腺发育 ,糖代谢异常 ,甲状腺功能低下等 ,甚至出现高粘血症群、多发性神经炎、口炎、角膜炎、骨髓纤维化、皮疹、红斑、结节、色素沉着、特征性的多发紫罗兰色皮肤结节、POEMS综合征。本型的主要特征为滤泡间各级浆细胞成片增生，可见Russell小体，同时仍有少量淋巴细胞及免疫母细胞。

3. 混合型，混合型是兼有两种类型的混合体 ,有不典型的淋巴滤泡样结构 ,滤泡间除了成片的浆细胞有巨大淋巴结增生、淋巴结错构瘤、良性巨淋巴结外 ,还有血管增生样玻璃样变。 鉴于Castleman病的单发与多发两型间显著的临床差异，目前认为：单发局限型可能为错构瘤样的淋巴组织、局灶性淋巴增生或感染性淋巴结炎，而多发弥漫型可能为与不明原因的免疫反应有关，病理过程可能类似于HIV感染。

免疫组织化学染色呈滤泡及其周围增生的套区B细胞 CD20、CD45RA阳性,滤泡间散在 CD45RO阳性的 T细胞和 B淋巴细胞。透明血管型和浆细胞型均有κ和λ的阳性染色 ,显示其有多克隆型。

四、临床表现

发病以女性多见 , 男女之比约 1∶4。任何年龄均可发病，但单发者常见于年轻人，多发者常年龄偏大。淋巴组织增生可发生在淋巴结存在的任何部位 ,以胸部的纵隔最多见(60%-70% ) ,其次为颈部 （10% ～14%） ,腹部(5%～10% ) ,腋部 (2% ～4%)等,偶见结外组织 ,如喉、外阴、心包、颅内、皮下肌肉等。 临床表现多数无症状，可压迫气管引起反复肺部感染，可有咳嗽、憋气、减重、不适、发热等。偶见慢性贫血或蛋白异常血症。

五、诊断

局限型Castleman病的诊断:单一部位淋巴结肿大;特征性增生性组织病理学改变并除外可能的原发病;除多发型外多无全身症状及贫血、血沉加快、球蛋白增高等实验室检查异常;肿物切除后长期存活。多发型Castleman病诊断:两个部位及以上的淋巴结肿大并侵犯外周淋巴结;特征性增生性组织病理学改变并除外可能的原发病;有多系统受累的表现;手术、放疗、化疗仅获部分缓解。

需与淋巴结核、恶性淋巴瘤、结缔组织病和血管免疫母细胞性淋巴结病等难以区别。

六、治疗

外科治疗：局限型Castleman病 , 手术切除应尽力完整，完整切除瘤体 ,可达到治愈。多发型手术仅限于鉴别诊断。

化学治疗：当手术完全切除非常困难甚至没有可能时 ,化疗不失为一种有效的手段。可单用强的松（30mg/d）口服或地塞米松（5mg/d ），规律减量并小剂量维持2个月后停药。 也可以给予COP方案化疗 。

放射治疗：虽然瘤体对放射线不敏感 ,放疗效果不肯定 ,但确有小剂量照射获得病情缓解的报告。

免疫治疗： 干扰素隔日450 ×104 U。抗 IL-6抗体治疗。也可试用美罗华治疗。

七、预后

局限单发者预后好，即使切除不完整，也无复发。全身多发型病变者（主要指浆细胞型）预后较单发者差很多，很多病人发展成严重的感染，甚至恶变为淋巴瘤，需严密随诊。

局限型Castleman病可通过手术完整切除获得治愈。多发型Castleman病临床转归有三种:进行性致死、慢性迁延性和恢复;死亡率 50%,平均存活 27个月。男性、纵隔林巴结肿大、复发者预后差。尤其是浆细胞型一般预后不良 ,常因合并严重感染 ,或有 20% ～30%的病例转化为恶性淋巴瘤、浆细胞瘤及 Kaposi肉瘤 ,于数月至数年内死亡。