妊娠期母体甲状腺激素对后代脑发育的影响

第八届海西糖尿病论坛上，中国医科大学附属第一医院单忠艳教授从妊娠期母体甲状腺激素影响后代脑发育的理论基础、妊娠期母体低T4血症和亚临床甲减分别影响后代脑发育的临床证据三大方面就此问题作了专题讲座，并强调早筛早治可以降低妊娠期母体甲状腺激素异常对后代脑发育带来的不良影响。

一、妊娠期母体甲状腺激素影响后代脑发育的理论基础

首先，证据表明，母体T4能够通过胎盘达到胎儿；胎儿对母体甲状腺激素的依赖是T4选择性的。其次，母体甲状腺激素可进入胎儿脑组织。胎儿脑组织的T3主要源于局部T4的转换而不是循环内的T3。因此，母体循环中的T4水平会影响胎儿的脑发育。进一步研究发现，影响不同胎龄胎儿脑发育的甲状腺激素来源有所不同，孕20周以前影响胎儿脑发育的甲状腺激素完全（孕12周前）或主要来自母体，其后则主要来自于胎儿。

二、妊娠期母体低T4血症影响后代脑发育的临床证据

首先，前瞻性研究发现，母体低T4血症可导致后代智力发育减低。其次，进一步研究发现，妊娠前半期FT4水平会影响后代的IQ及大脑结构。具体来说，母体FT4水平与后代IQ及大脑容量之间呈倒U型曲线关系，其水平过高或过低均可能会影响后代脑发育。

三、妊娠期母体亚临床甲减影响后代脑发育的临床证据

对1268例妊娠16-20周女性的回顾性调查研究发现，与对照者相比，妊娠前半期亚临床甲减女性的后代智力及运动发育评分明显降低。这提示，妊娠期亚临床甲减也可能会影响后代脑发育。但是，筛查和干预研究（CATS研究及TSH研究）并未能获得筛查及干预可改善后代智力的证据，这可能与妊娠期筛查和治疗的时间晚有关（分别是孕13周和孕16周左右）。

四、降低妊娠期母体甲状腺激素异常对后代脑发育不良影响的对策——早筛早治

降低妊娠期母体甲状腺激素异常对后代脑发育不良影响的对策是早筛早治。一方面，筛查应该关口前移，拟妊娠期和妊娠8周之前尽早筛查；另一方面要做到正确诊断、尽早治疗使TSH和FT4达标。仅对妊娠期甲状腺疾病高危人群进行筛查会漏诊30%~80%的甲状腺功能异常的妇女；而且，对于整个妊娠人群进行筛查的成本效益优于不筛查。因此，CSE指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期女性开展甲状腺疾病的筛查（筛查指标推荐选择TSH、FT4及TPOAb，筛查时机推荐在妊娠8周以前），也支持在妊娠前开展甲状腺指标筛查。2010年中国卫计委更是启动了《国家免费孕前优生健康检查》项目，并将TSH列为孕前妇女筛查的14项指标之一。

对于妊娠期亚临床甲减而言，ATA指南制定了详细的筛查和治疗流程，设定了甲减妇女孕前及孕期L-T4剂量选择及治疗目标；强调了L-T4起始剂量的选择应依据TSH水平（升高程度）来决定。就甲亢而言，ATA指南也就孕前及孕期抗甲状腺药物的选择和治疗目标作出了详细推荐；强调甲亢患者一旦怀孕应立即就诊，需根据甲功情况决定是否继续应用ATD。需要特别强调的是，妊娠期甲亢应用MMI或PTU时应选择最小有效剂量，使母体FT4、TT4水平达到或适度高于参考范围上限。就低T4血症而言，相关指南推荐不尽相同。总的来说，大多数指南不推荐治疗。目前，我们建议查找原因例如碘过量和铁缺乏，针对病因进行治疗；对于T1期患者可选择L-T4治疗。