血液病的诊断思路（一）

血液病的诊断说简单很简单，说复杂也很复杂。血液病的诊断很依赖实验室检查，新的实验室技术日益增多并用于血液病诊断指导治疗，我们很多患者及家属，甚至医生们都被复杂的诊断报告搞得一头雾水。由于临床医生很难很快掌握理解或者应用大量的诊断信息，于是在美国出现一个新的职业叫血液病理医生，专门结合患者的临床资料及各种实验室检查做出整合诊断，并指导临床医生的治疗。而临床医生把精力主要用于患者的治疗，疗效及毒副作用的诊治上。

我做临床医生30多年，血液科医生也近30年，除了做血液病医生外，曾组建、管理并参与多种血液病实验室诊断工作，如细胞形态学及细胞化学染色、免疫组化、流式细胞分析、染色体及荧光原位杂交(FISH)、基因（或分子）诊断等。根据临床长期的实践和不断的学习，我将血液病的诊断思路总结如下，希望对广大初入门的医生有所帮助，也希望更多血液病医生加入，提出自己的见解，让血液科医生进步更快。

血液病主要由于血液细胞和/或凝血因子增高或降低或功能异常所致。血液细胞包括红细胞、白细胞和血小板；白细胞又包括粒细胞（分为嗜中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞），单核细胞、淋巴细胞。出凝血异常引起全身容易出血和血栓的疾病也称为出凝血疾病。

如何确定是否为血液病

诊断血液病的步骤及其解决方法主要分为以下几步。

1.血液病的主要表现

血液病主要由于血液细胞或者出凝血因子增加或降低或者功能异常所致，主要表现为贫血或者红细胞增多，反复发烧等感染，全身多部位出血或血栓，肝、脾、全身淋巴结肿大或全身多部位肿块，头痛、全身骨痛、胸骨牙痛等。因此出现这些表现要考虑血液病的可能，做相应的检查。

红细胞和/或血红蛋白降低，又称为贫血。贫血主要表现为头晕、乏力、面色、皮肤粘膜苍白、心悸、健忘、失眠等。红细胞增多又称为红细胞增多症，主要表现为面色皮肤粘膜过度红润、头痛等。

白细胞或者某类白细胞降低，如中性粒细胞,B、T、NK淋巴细胞绝对值降低或者功能下降主要表现为容易感染，如反复发热、感冒、口腔皮肤溃疡、疱疹、肺炎、皮肤脓肿、疖肿、肉芽肿、甚至败血症等。

白细胞升高，尤其是恶性血液肿瘤导致的白细胞升高可引起头痛、全身骨痛，急性白血病易引起胸骨压痛。恶性血液肿瘤可导致牙龈增生、全身多个部位形成肿块、肝、脾、淋巴结肿大等。

血小板减少、凝血因子减少或它们的功能增强导致全身多部位出血，轻者表现为承重部位针尖样出血点，更重一些多部位皮肤瘀斑甚至血肿，口腔、肠道、阴道等部位出血。血液病是全身性疾病，引起的血栓或出血常为全身多部位的，如果发生全身多个部位出血或血栓要注意血液病的可能。。如果某一部位反复出血或血栓多为局部原因导致，如鼻中隔弯曲容易反复发生某一部位出血；牙龈炎容易发生牙龈出血；子宫肌瘤容易发生月经过多；痔疮容易发生便血等。

2.出现以上表现要考虑血液病的可能。确定是否为血液病，医生需要进行以下了解和检查。

（1）病史：现病史、饮食习惯及营养史、既往疾病史、家族史、月经史、出血或血栓史，过敏史，毒物、药物、流行病接触史，父母祖籍及其相隔距离等。

一些病史可以提示是否有血液病。现病史包括症状发生的时间，治疗经过及疗效等可帮助提示疾病性质，如血小板减少患者，用激素等免疫抑制剂疗效好提示免疫相关性血小板减少等；白细胞降低几十年无明显不适提示病情不重甚至正常，无需过多检查。全身其它疾病，如慢性肾病、肝病等，这些疾病可导致血液病。家族中有血液病、癌症、白癜风、牛皮癣、类风湿性关节炎等免疫病、甲亢或甲状腺功能低下等，这些疾病本身或其用药可能与血液病的原因及发生机制有关。比如月经过多、痔疮长期出血，其它部位大出血等可引起贫血。过敏、长期用药、毒物接触、到过流行病疫区等可能是血液病原因。一些病与祖籍有关，比如地中海贫血多发生在广东、广西，G6PD缺陷多见于祖籍为南方的患者，阵发性血红蛋白尿多见于祖籍北方患者。父母祖籍很近可能与遗传易感有关等。

（2）全身体检：

如面色苍白提示贫血，同时伴口腔溃疡提示叶酸、维生素B12缺乏，同时伴黄疸提示溶血性贫血；肝脾淋巴结肿大提示有恶性疾病或感染等等，胸骨压痛、牙龈明显增生提示急性白血病等。

（3）血常规

血液病常常表现为血液细胞升高或降低，查血常规可以发现多数的血液病。血常规主要看红细胞（RBC）绝对值（标为X10¹²/L）；血红蛋白(HGB)绝对值（标为G/L）；网织红细胞(RET)比例及绝对值；白细胞（WBC）包括淋巴细胞(Ly)、嗜中性粒细胞(N)、嗜酸性粒细胞(Eo)、嗜碱性粒细胞(Ba）的比例（后标注%）及绝对值（标为X10⁹/L）；血小板绝对值(标为X10⁹/L)。

细胞的体积也可能部分提示疾病。如果有贫血同时红细胞体积(MCV)>100fl，提示为大红细胞贫血，多见于见于叶酸、维生素B12缺乏，溶血或化疗后贫血等也可以引起；MCV＜80fl，提示为小细胞贫血，多见于缺铁性贫血，地中海贫血等也可以引起。

(4)人工检查血细胞分类

血常规是机器检测的，其中包括白细胞分类。但是不同血细胞形态特点很小，机器难以做出正确的判断，而形态学技术人员在1000倍显微镜下可以发现更多的细胞形态异常。一些血液病早期，尚未出现血细胞计数的异常，1000倍显微镜下目测血细胞形态可以发现异常，可提示血液病甚至其它疾病的线索帮助进一步追踪。人工血细胞分类是发现寄生虫感染最重要的方法，一些血液病是寄生虫感染引起的；发现较多的红细胞碎片可提示微血管病性溶血性贫血；淋巴细胞形态异常可提示淋巴细胞恶性肿瘤或病毒感染；原始细胞、尤其含有奥尔氏小体提示可能为急性白血病等。因此人工检查血细胞分类也是诊断血液病的最基本方法。

(5)如果反复感染，或难以控制的感染，无血常规异常，注意查以下项目。

①血免疫球蛋白定量

免疫球蛋白下降可引起反复感染。免疫球蛋白下降是B细胞绝对值下降及功能异常可以是遗传或先天的，也可以是免疫抑制剂等药物或其它疾病引起。

②血淋巴细胞亚群

血淋巴细胞包括T、B、NK、NKT、调节性T细胞等，这些细胞的绝对值及功能下降可导致患者反复感染，流式细胞分析技术容易检查这些细胞的比例甚至绝对，从而了解这些细胞的数量。

(6)如果以肿块为主要表现，以上检查正常,注意对肿块穿刺或活检获取组织，进行病理、免疫组织化学、病原学、流式细胞分析、染色体、基因等检查，以确定是否有血液病。

(7)如果以出血/血栓为主要表现，以上检查正常，注意考虑血管、血小板、凝血因子因素导致的出血或血栓，进行相应检查。