手术切除瘢痕疙瘩即时电子束放射治疗71例疗效分析

手术切除瘢痕疙瘩即时电子束放射治疗71例疗效分析

【摘 要】目的探讨瘢痕内切除后即时电子线放射治疗瘢痕疙瘩的效果。方法：自 2008 年7 月～2010 年10 月对我科收治的71 例患者共86处瘢痕疙瘩行瘢痕内切除术，术后6小时内辅以 6MeV高能电子束（β射线）放射治疗，每天一次，连续照射 5次，照射总剂量 15～20Gy。术后随访12～31月。 结果：优良 43例（60.5%），显效18 例（25.4%），无效10 例（14.1% ），总有效率 85.9%。1例因发生血肿、伤口延迟愈合（1.4%），术后出现色素沉着 8 例（11.3% ）。随访期内未发生如皮肤恶性肿瘤等并发症。结论：瘢痕内切除后即时放射治疗，术后复发率低，是治疗瘢痕疙瘩较好的方法。

[ 关键词] 瘢痕疙瘩；放射治疗；手术切除

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瘢痕疙瘩是指具有瘢痕体质者在受到不同程度的皮肤损伤后，以成纤维细胞增殖失控，胶原等大量结缔组织基质的过度产生和沉积为特征的人类真皮区特有的纤维代谢性疾病，可引起外形的毁损和程度不等的功能障碍，并伴随痒痛症状，给患者带来生理上、心理上的痛苦。瘢痕疙瘩采用单纯一般外科手术切除后局部复发率可高达90%^[1]。为探讨瘢痕疙瘩有效的治疗方法，本文分析我科应用直线加速器6MeV 电子束放射治疗71例手术切除后瘢痕疙瘩的临床疗效。

1 资料和方法

1. 1 一般资料：本组71例，共86个瘢痕疙瘩，男19例，女52例，年龄18～36岁。病程2～10年。部位：胸前23个，肩背部15个，下颌颏部21个，耳垂27个。瘢痕疙瘩宽度1～8cm，瘢痕疙瘩长度1～15cm。12 例患者病程超过3年的患者曾进行过病变部位类固醇注射治疗。3 例患者既往进行手术治疗后复发，其余病例术前未进行其他治疗。所有病例均有典型瘢痕疙瘩病史及皮损特征^[1]，切除瘢痕组织常规送病理。

1.2.1 手术方法：手术时常规消毒，美蓝标记切口线，设计平行于皮肤张力线作切口，1%利多卡因局部麻醉，在瘢痕疙瘩内切开，将瘢痕组织大部分切除，达浅筋膜层，保留边缘一部分瘢痕组织，保证能无张力关闭切口，注意保留瘢痕组织的血运以免术后坏死。用双机电凝进行止血，用可吸收缝线皮下减张缝合，避免残留死腔，对于不易包扎部位留置引流24小时。

1.2.2 放射治疗：术后 1～6h 内即予以 VARIAN2100C 直线加速器 6MeV 高能电子束（β 射线）垂直照射，照射野包括创缘外1cm，周围用配套铅模保护，分割剂量 300～400cGy/ 次, 每天一次连续照射 4～6次，照射总剂量 15～20Gy。

1.2.3 疗效判断标准：疗效评价参照蔡景龙等^[2]制定的3 级分类法。临床症状消失，瘢痕扁平、质软，随访12 个月以上未见复发者为治愈（优良）；瘢痕扁平，自觉症状基本消失，瘢痕软化60 %～70 %，触之硬度由原来的重度变为中、轻度，随访12 个月以上未见复发为显效；自觉症状和瘢痕外观、质地未见明显改

善，呈进行性生长，为无效。经治疗痊愈或显效，但一年内复发者亦属无效。

2 结果

2.1 术后所有患者得到随访，随访时间12～31月。优良 43例（60.5%），显效18 例（25.4%），无效10 例（14.1% ），总有效率为优良率 + 有效率，本组总有效率 85.9%。仅部分病例有轻微副反应，1例会阴部瘢痕因发生血肿、伤口延迟愈合（1.4%），术后出现色素沉着 8 例（10.3% ）。无效患者10例，其中7例位于胸部，2例位于背部，1例位于耳垂。12 例患者曾进行过病变部位类固醇注射治疗的患者，仅有1例复发，经再次局部注射复方倍他米松后缓解。随访期内所有患者未发生皮肤萎缩或恶性肿瘤等其他并发症。

2.2 典型病例：某女，37 岁，会阴部瘢痕疙瘩增生8年、反复破溃流脓2年收入本科。患者12岁时，背部有黄豆样大小疙瘩（具体疾病名称不详），当地人民医院手术治疗，手术后瘢痕疙瘩沿手术刀口向周围正常皮肤生长，局部痒痛，后经“曲安奈德”注射治疗，病情未见好转。同年左上臂因肌肉注射局部形成瘢痕疙瘩。16岁左耳打耳洞后，左耳后有瘢痕疙瘩增生，于当地手术治疗，术后一直“曲安奈德”注射治疗，瘢痕疙瘩未见明显增大。2002年患者因会阴部 “毛囊炎”局部瘢痕疙瘩增生，黄豆样大小，经“曲安奈德”注射治疗后疙瘩缩小，半年后会阴部再次“毛囊炎”感染，瘢痕疙瘩增生，局部注射“曲安奈德”，效果不佳。近2年瘢痕疙瘩瘙痒明显，每隔1月即有分泌物流出。查体：会阴部，大小为13cm×8cm×4cm；瘢痕质地坚硬、暗红色、明显高于皮肤，表面不平，边界不规则，呈蟹足状，伴有奇痒；背部瘢痕为12cm×6cm×1cm颜色接近正常皮肤，质韧，外形呈蟹足状(图1,2)。左上臂瘢痕大小为11cm×10cm×0.5cm；左耳后，大小为2.5cm×1.5cm；均略高于皮肤，瘢痕已软化。患者要求对会阴及背部瘢痕进行治疗。手术在瘢痕内切除达大部瘢痕，术后即时放射治疗，6MeV 高能电子束（β射线）放射治疗，连续照射每天一次连续照射 5 次，照射总剂量 20Gy。术后病理示组织内含大量粗胶原纤维和富含粘液基质，纤维排列无规则，诊断为瘢痕疙瘩。术后三月来院随访，瘢痕疙瘩无复发 (图3,4)，无痒感或疼痛。电话随访两年，瘢痕疙瘩无复发患者满意。

3 讨论

瘢痕疙瘩是仅见于人类的一种皮肤软组织疾病，影响外观和功能，明显降低患者的生活质量。现认为其发病病因可能与皮肤张力、 内分泌、 家族性倾向和免疫等因素有关。瘢痕疙瘩系局部皮肤受损伤后， 在修复过程中胶原合成和降解失去平衡，细胞外基质中大量胶原、 蛋白多糖和糖蛋白沉积，胶原排列紊乱所导致。因其治疗困难，属于难治性皮肤疾患，可发生于任何人群，其中有色人种发病率较高。瘢痕疙瘩好发于前胸区、 肩背，耳朵，面部有胡须区等，病损多呈暗红色，自病变部位向附近扩展，形如蟹足，伴有瘙痒或疼痛。患者往往有要求治疗的强烈愿望。

瘢痕疙瘩的治疗方法包括外科治疗、放射疗法、压力疗法、皮质类固醇药物局部注射等。单纯手术切除瘢痕疙瘩复发率高达 40%~100%^[3,4]，且复发后较过去增大，复发的原因与切口张力，患者种族，年龄，部位，遗传因素等有关。压力疗法往往因瘢痕的位置及患者的依从性等原因不能有效实施。因为单一治疗容易复发、治疗效果差，故目前一般采用综合治疗。手术结合放射治疗被认为是迄今最有效的治疗方法之一^[4-7]。

我们的手术治疗原则是尽可能采用最简单的术式，不增加附加切口，减少局部的创伤。对于瘢痕疙瘩较小的病例，保留1mm瘢痕边缘，直接拉拢缝合覆盖创面。而对较大的瘢痕疙瘩，我们采用将瘢痕疙瘩中央部分完全切除,周围部分则切除瘢痕疙瘩中间层，保留皮肤及少量瘢痕疙瘩组织(厚约2～3 mm) 后，分层无张力闭合创面。研究显示瘢痕疙瘩生长模式及其伸展张力相关，认为在瘢痕疙瘩内部其张力是不均匀的，周边伸展张力要大于中央，周围皮下较强的牵拉张力促使瘢痕疙瘩形成。手术切口选择不当而产生较大张力，是促使瘢痕增生形成的因素之一^[7,8]。减轻术后缝合的张力，减少对组织的损伤和减少炎症反应是预防瘢痕疙瘩术后复发的重要措施。我们在术中平行于皮肤张力线做切口，在瘢痕内切除瘢痕疙瘩，保留部分外层瘢痕组织，减少对瘢痕边缘皮肤刺激，预防瘢痕疙瘩术后向周围皮肤浸润生长。

采用放疗治疗瘢痕疙瘩已经有100多年的历史。 临床上常用的放疗方式有X 线照射，电子束（β射线）外照射，放射性核素敷贴照射等。以往的研究发现电子束（β射线）线较表浅的X 线照射有更高的控制率，而且电子线在浅表组织中有更好的剂量分配，所以有较少的副反应。对放疗敏感区域如甲状腺等部位，或症状轻微，面积不大的瘢痕疙瘩不主张放疗^[9]。儿童患者应尽量避免照射。

术后即时放疗可有效防止瘢痕复发，而术前术后联合放疗的效果并不优于单纯术后放疗^[6,9]。本组所有患者术后当天行电子束照射，与X 线照射相比，能避免深部正常组织损伤，提高皮肤表面剂量，具有剂量学优势。

放疗的机制为放射线抑制成纤维细胞增殖及合成胶原，一般术后数小时内伤口就出现成纤维细胞增殖，早期成纤维细胞分化程度低，增殖特别快，对放疗敏感性最高，所以放疗宜尽早施行，术后24h 即开始。由于剂量较小未达致死量，尚可使成纤维细胞增殖而使伤口愈合，达到防止瘢痕疙瘩形成的目的又不影响伤口愈合^[9-11]。我们的临床观察显示胸壁、 肩背部，瘢痕疙瘩复发率明显高于其他部位，这与其他研究结果相似^[9-12]。这可能与这些部位张力较大有关，但具体机制尚不清楚。另外，我们也发现病程较长、经过多次类固醇局部注射的患者复发率较低，但由于病例数较少，有待于进一步观察总结。

我们采用高能电子束（β射线）术后放疗，是利用其对皮肤表浅瘢痕治疗效果好，从皮肤表面到一定深度，剂量容易控制且分布均匀，照射野定位准确，皮肤表面剂量高，深部剂量低，治疗时间短的特点，治疗总有效率达 85.9%，仅有轻微色素沉着等较轻的并发症。本组患者采用瘢痕内切除后即时放射治疗，降低手术缝合张力，放疗抑制成纤维细胞过度增殖，减少胶原合成，术后复发率低，为瘢痕疙瘩治疗提供较好的治疗手段。

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