糖尿病患者降胆固醇治疗策略

发表者：罗露露人已读

糖尿病患者的心血管疾病死亡率是普通人群的2～3倍。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ATPⅢ）明确将糖尿病视为心血管疾病等危症，并主张对糖尿病患者行积极调脂治疗。

糖尿病患者存在脂蛋白异常，常致动脉粥样硬化糖尿病患者的脂蛋白异常表现为血浆甘油三酯（TG）、极低密度脂蛋白（VLDL）及游离脂肪酸（FFA）水平升高，持续性餐后高脂血症及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平轻度升高，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平下降。分子水平实验以及人群流行病学研究均显示，LDL-C升高是心血管疾病的主要危险因素，特别是在糖尿病患者中。LDL-C在糖尿病患者动脉粥样硬化的发生过程中起着重要作用。

Quebec心血管研究结果显示，与大颗粒的LDL相比，sdLDL增多使冠心病风险升高3.6倍。霍华德（Howard）等报告，HDL-C每降低0.26 mmol/L（10 mg/dl），则冠心病发病风险升高22%。

非HDL-C反映了当前所有可能致动脉粥样硬化的脂蛋白水平，较LDL-C能更有效预测心血管风险。故ATP-Ⅲ建议，高TG血症患者（其中包括许多糖尿病患者）在达到降低LDL-C的首要目标后，应将降低非HDL-C作为治疗的第二目标。
载脂蛋白（apo）B水平代表最可能致动脉粥样硬化的颗粒总负荷，其较LDL-C和非HDL-C更能有效预测心血管风险，尤其是对已达降LDL-C目标者。

一、降脂药物他汀可降低糖尿病患者心血管风险的循证医学证据

2008年《柳叶刀》（Lancet）发表的荟萃分析报告，接受他汀治疗的糖尿病患者中，LDL-C每降低1mmol/L，任何原因死亡、心血管死亡、主要血管事件、心肌梗死或冠状动脉死亡、冠状动脉血运重建术需求和卒中分别减少9%、13%、21%、22%、25%和21%。

阿托伐他汀糖尿病合作研究（CARDS）是第1项针对2型糖尿病患者的心血管事件一级预防研究，随访3.9年结果显示，阿托伐他汀治疗组的平均LDL-C降至2.0mmol/L，主要心血管事件、急性冠状动脉事件、冠状动脉血运重建术需求和脑卒中发生率分别降低37％、36%、31%和48%，不同基线血脂水平的患者皆可获益。

心脏保护研究（HPS）中，5963例2型糖尿病患者接受辛伐他汀每日40mg治疗。结果为，5年后主要心血管事件减少约1/4，3支闭塞性动脉病变者减少更多（33%），即使基线LDL-C低于3.0mmol/L，事件减少也达27%。回顾性亚组分析显示，辛伐他汀可使糖尿病患者的冠心病事件风险降低达55%，较在非糖尿病患者中更有效。

二、糖尿病调脂治疗共识

许多糖尿病防治指南和共识提出，糖尿病患者通过调脂治疗降低心血管风险的首要目标是降低LDL-C，其基本控制目标是低于2.6 mmol/L。在心血管疾病一级和二级预防中，无论基线LDL-C水平如何，均应首先纠正不良生活习惯。

他汀是目前最有效的降LDL-C药物，糖尿病患者治疗脂蛋白异常首选他汀。如接受他汀治疗后患者HDL-C水平仍低下或是非HDL-C水平升高，尤其是apoB水平升高，则须加用其他药物，如依折麦布、烟酸、贝特类药物等。

美国糖尿病学会（ADA）和美国心脏学会（ACC）定义了心血管疾病极高危和高危人群，前者LDL-C＜70 mg/dl，后者LDL-C应＜100 mg/dl。在达到降低LDL-C目标的同时，也要达到降低非HDL-C和apoB的目标，即极高危人群非HDL-C应当＜100 mg/dl，apoB＜80 mg/dl；高危人群的非HDL-C应＜130mg/dl，apoB＜90mg/dl。上述目标值可受其他因素影响而改变。

ADA指南就治疗糖尿病患者血脂异常建议：40岁以上患者使用他汀使LDL-C降低30%～40%；40岁以下、已纠正不良生活习惯但血脂仍未达标、同时伴其他心血管危险因素者，可使用调脂药物；已有冠心病者应使用他汀使LDL-C降低30%～40%，或使用大剂量他汀使LDL-C降至1.8 mmol/L以下。

ATPⅢ也就糖尿病血脂异常治疗提出建议，2型糖尿病患者常合并血脂异常，应将降低LDL-C视为首要治疗目标。对于多数患者，LDL-C治疗目标是≤2.6mmol/L（100mg/dl）。当LDL-C≥3.4mmol/L（130mg/dl）时，多数糖尿病患者须开始使用降LDL-C药物，同时行治疗性生活方式改变。对于已经合并存在冠心病的糖尿病患者，应将其LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dl）。