高血压新进展

在2018欧洲高血压指南在ESH大会上发布之际，由欧洲高血压学会（ESH）、中国高血压联盟（CHL）和北京高血压防治协会联合举办，拜耳医药保健有限公司独家支持的“ESH in China 2018——中欧高峰论坛”于6月10日成功召开，就2018年ESH学术年会、欧洲新版高血压指南，以及全球高血压防治领域的新进展和新观念进行了学术交流和研讨。

本次会议采用网络连线直播的方式举行，设置巴塞罗那和北京两个会场。巴塞罗那会场邀请的专家为ESH主席Konstantinos Tsioufis教授、欧洲高血压指南委员会主席Giuseppe Mancia教授、中国高血压联盟主席王继光教授和中国高血压联盟副秘书长张宇清教授。北京会场则有上海交通大学医学院附属瑞金医院的施仲伟教授及李燕教授、四川大学华西医院的张新军教授、北京安贞医院的刘治军教授，另有来自全国各地的近200名心血管领域的嘉宾参加了会议。现将本次高峰论坛的精彩内容简要整理如下，与大家分享。

北京会议现场

张新军教授在北京会场报告了《血压变异与心血管风险》。张教授指出，血压变异性（BPV）增大不仅可导致临床症状、增加相关靶器官损害，更与患者的心脑血管事件风险增加有关，或者成为触发事件的关键因素。理想的血压管理策略应关注平稳降压、持续达标对患者心血管预后的长期效应。为降低血压变异性，推荐使用每日1次给药即可24小时平稳控制血压的长效药物，可有效控制晨峰血压和夜间血压。

刘治军教授介绍了《心血管疾病治疗药物的相互作用问题》。刘教授主要阐述了抗血小板药物、他汀类药物和CCB类降压药在与其他药物合用时应注意的相互作用。总之，不良药物相互作用导致的药源性损害是一种医疗差错，医务人员应掌握专科药物的相互作用，在处方时要小心谨慎，规避联合用药的风险。

中欧共话新指南

张宇清教授在巴塞罗那现场报告了《中国高血压现状及指南更新动向》。根据我国“十二五”高血压抽样调查的最新结果，中国高血压的知晓率、治疗率、及控制率分别为46.9%、40.7%和15.3%，虽然较以前均有大幅提高，但我国高血压控制率与欧美相比仍有较大差距，因此降压达标应该是我国高血压防治的基本主题。

脑卒中仍是中国乃至东亚国家高血压的主要并发症，而既往研究表明严格控制血压使脑卒中减少受益更多，因而中国高血压指南应该推荐更为严格的血压目标值，在初始目标为<140/90 mmHg的基础上，如能耐受可降至<130/80 mmHg。关于降压达标的时机，除高血压急症和亚急症外，大多数高血压患者应实现早期达标，根据病情在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。

为进一步提高整个高血压人群的达标率，建议采用更为积极的联合治疗方式。在上一版指南的基础上（即推荐血压≥160/90 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg时以两种药物进行起始治疗），应该考虑血压≥140/90 mmHg的患者也可起始小剂量联合治疗。

总之，在中国新版高血压指南中，高血压的定义应该不会改变，推荐在能耐受时采用较低的目标血压，启动联合治疗的血压阈值降低，同时应该继续采用总体心血管风险分层，并进行优化更新。

随后，Mancia教授对刚刚发布的2018 欧洲高血压指南做了要点解读。新版欧洲高血压指南增加了一些新章节和新概念，如何时怀疑继发性高血压及如何筛查其病因、高血压急症的管理、女性及怀孕女性血压的管理、不同种族血压的管理，海拔高度对血压的影响，以及高血压与COPD、房颤、性功能障碍、抗肿瘤治疗等。重要的更新主要包括以下部分：高血压的诊断、启动降压治疗的血压阈值、血压治疗目标、初始治疗策略/优选SPC、特殊人群的降压治疗、治疗的依从性和患者随访。

关于高血压的诊断，诊室外血压的地位有所提升，新指南的高血压定义和高血压诊断流程均将诊室外血压纳入其中。推荐使用ABPM和（或）HBPM鉴别白大衣性高血压和隐蔽性高血压。但新指南同时也指出，目前HBPM/ABPM的使用仍然有所限制，比如缺乏采用ABPM/HBPM指导治疗的RCT研究，ABPM/HBPM的血压目标值还有待进一步明确。

关于血压治疗目标，推荐所有患者的首个降压目标均为<140/90 mmHg，包括老年人，推荐等级为IA；如耐受降压治疗，大部分患者可降至130/80 mmHg，甚至更低；所有高血压患者均可考虑将舒张压降至<80 mmHg；另外，新指南还首次给出了推荐的目标血压范围。

关于药物治疗策略，在新版欧洲高血压指南中，五大类降压药物作为治疗的基础用药并无变化，但推荐对大部分高血压患者进行初始联合治疗。指南工作组认为，目前要解决的最重要问题之一是如何改善治疗后的血压控制率？这已成为一个更加紧迫的问题，因为新版指南推荐了更为严格的血压目标，这将使降压达标的实现更具有挑战性。目前高血压的达标率并不理想，尽管这可能与患者依从性低、医生治疗惰性及医疗卫生系统的不足有关，但目前普遍认为不恰当的降压治疗策略也是导致高血压控制率较低的一个重要因素，因此应该推荐用药简单，依从性好，降压达标率高的单片药物。

关于治疗的依从性和患者随访，新版指南建议在治疗开始后的前2个月内对患者进行至少一次随访非常重要。随访的目的是评估降压效果和可能发生的副作用。应该随访直至血压达标，并在3个月和6个月时对血压达标情况进行再次确认。

最后，Mancia教授提出了新版指南尚未解决的问题，如高血压合并CAD患者的理想血压目标，不同研究的证据还不一致；另外目前还有一些研究空白，如年轻高血压患者的恰当治疗目标应是多少？理想的HBPM/ABPM目标是多少？最佳的舒张压治疗目标是多少？这些都需要做进一步的研究。

学术演讲部分结束后，中外专家围绕2018 ESC/ESH高血压指南进行了广泛、深入的交流和讨论。内容涉及新版欧洲高血压指南修改的背景、新版欧洲指南与2017美国高血压指南的差异、白大衣性及隐蔽性高血压、为什么新版欧洲高血压指南降低血压治疗目标、为什么新版欧洲指南中2/3级高血压的管理策略几乎相同、为什么新版欧洲指南不推荐无人值守的血压测量，以及新版欧洲指南与中国高血压指南在风险评估方面的差异等。参会专家纷纷就新版欧洲指南的热点话题和临床中关心的重要问题积极提问，巴塞罗那会场的四位教授热情、耐心、细致地一一作答，在解惑的同时也予人以启迪，使人受益匪浅。讨论的部分内容整理如下。

施仲伟教授：中国高血压指南对于糖尿病患者和CKD患者都建议更严格的目标血压。但是，如Mancia教授所讲，对于糖尿病和CKD患者，并没有特别强有力的RCT研究支持更低的血压目标值。这看起来有些矛盾。如何解释呢？

Mancia教授：有关糖尿病患者的荟萃分析表明，收缩压降至130 mmHg以下，虽然不能减少总体心血管事件，但可以显著降低脑卒中的发生。考虑到这一点，同时考虑到更多的事后分析数据并未显示糖尿病患者和非糖尿病患者与血压的关系有何差别，因此指南委员会仍然把糖尿病患者的血压目标值设定为130 mmHg，如能耐受，还可以更低，但不要低于120 mmHg。对于CKD患者，血压目标值的明确建议是130 mmHg以上，低于140 mmHg。这次我们对于血压目标值的建议更加关注的是一个范围，而不是一个确定的数值，因为目标血压范围对于一个患者来讲更容易实现，而就目前的证据来讲也是一个相对理想的选择。我们面临的问题是，你是否真的相信一个或几个血压目标值可以适用于所有的高血压患者？我自己认为，应该对于整个高血压人群，应该有多个理想的目标血压值。即使是对于同一个患者，随着年龄增加或者是靶器官损害的发展，其理想的血压目标值也是变化的。

施仲伟教授：新版欧洲指南仍然把高血压分为3级，但是2级高血压和3级高血压在治疗策略上几乎是相同 。那么，欧洲指南为什么没有像美国指南那样把2级高血压和3级高血压进行合并呢？

Mancia教授：欧洲指南创新的一个方面，就是在血压定义和分级上没有创新，这与我们的美国同行不一样。首先，我们认为没有必要取消3级高血压。取消3级高血压的目的是什么呢？2级高血压和3级高血压代表了不同的心血管风险状态，临床医生最好能够清楚地认识到这一点。美国指南把SBP 120~129 mmHg称为“血压升高”也是值得商榷的，因为目前并没有证据支持这样做。 把1级高血压的定义从140 mmHg以上下调到130 mmHg以上，可以让一部分患者得以治疗，这也许是积极的一面，但是更为消极的是大多数被诊断为1级高血压的患者并不需要治疗。我们告诉患者，你患有高血压，但是不需要进行治疗。这样会对患者造成心理负担，可能导致患者频繁检查以确定自己是否需要治疗，浪费大量资源。

施仲伟教授：新版欧洲指南对于DBP目标值的建议是<80~70 mmHg。这一推荐是基于RCTs研究的结果，还是基于专家的共识？

Mancia教授：DBP目标值<80 mmHg是基于证据的，因为有基于RCTs研究的荟萃分析结果支持这一建议。但是，坦白地讲，DBP目标值<70 mmHg的证据是较弱的，主要是一些事后分析显示DBP过低会增加不良心血管事件风险，也就是J型曲线现象，有关这一问题还迫切需要更多的研究证据来予以阐述。

李燕教授：新版欧洲指南中对于诊室外血压测量的地位有了显著提高。但是在高血压诊断流程中，对于确诊高血压的方法，重复测量诊室血压和进行诊室外血压测量是同等推荐的。为什么没有更优先推荐诊室外血压测量呢？

Mancia教授：对于这个问题，我们应该慎重考虑。有大量来自观察性试验和研究的证据支持诊室血压测量，与此比较，来自诊室外血压测量的证据却是非常少。另外，并没有足够的证据支持诊室外血压指导的降压治疗比诊室血压指导的降压治疗能够带来更好的保护作用。从研究操作成面上来讲，多次重复进行ABPM和HBPM比较困难，同时诊室外血压测量数据的质量也不如诊室血压，这就限制了诊室外血压的应用。然而，诊室外血压测量对于鉴别白大衣性高血压和隐蔽性高血压，评估难治性高血压等方面能发挥很重要的作用。因此，综合进行考虑，指南对于诊室外血压给予了一定的地位，但是并不能由此忘记诊室血压测量的重要性。

大会最后，李燕教授在北京会场介绍了“万人动态血压达标行动”（REACTION-ABP）登记研究。REACTION-ABP研究由上海市高血压研究所发起，通过在全国范围内登记进行ABPM的门诊高血压患者的信息，并进行前瞻性随访，推动实现万人动态血压达标。该研究将比较ABPM达标或不达标两组患者的心血管预后有无差别，了解在治疗的高血压患者中ABPM达标率，白大衣效应及隐匿性未控制高血压的比例。研究的主要终点是所有心血管事件，即心血管死亡+脑卒中+心肌梗死；次要终点包括诊室血压达标率及24小时动态血压达标率，白大衣效应及隐匿性未控制高血压的比例。

REACTION-ABP研究将在全国200家社区及二、三级医院连续登记10000例进行ABPM的高血压患者。目前研究正在进行基线登记，预计到2021年完成全部患者随访。REACTION-ABP研究将为ABPM在临床的使用提供更多的循证证据，推动更多的高血压患者诊室血压和动态血压双达标，实现真正高血压控制。