冠脉支架与冠脉搭桥

经皮冠状动脉腔内支架植入术（简称支架植入术）和冠状动脉旁路移植手术（简称搭桥术）是治疗冠心病的两个主要手段。长期以来，冠心病患者到底应该“放支架”还是“做搭桥”是一个颇有争议的话题。两种治疗方式是竞争的还是互补的？哪一种效果更好？恐怕不能简单下结论，而是各有千秋。

先来谈一谈各自的原理。“放支架”顾名思义，是将严重狭窄（70%以上）的冠状动脉扩张，然后植入支架，支撑狭窄部位，恢复管腔通畅。该技术在上世纪九十年代应用于临床，最初是金属裸支架，术后再狭窄发生率约20%-30%。2000年代，药物洗脱支架进入临床，该支架植入后可以在局部释放抑制血管平滑肌细胞增生的药物，术后再狭窄发生率降至5-10%。近年来，可吸收支架成为又一热点，但目前技术尚未过关，无法应用于临床。“搭桥手术”诞生于上世纪六十年代，是利用人体自身的血管材料（乳内动脉、桡动脉、大隐静脉等），绕过冠状动脉狭窄病变的地方，将来自主动脉的血流引向狭窄远端，恢复心肌的血供。因此，又称作冠状动脉绕道手术或冠状动脉旁路移植手术。手术后的心脏能够从新建的“桥”血管得到充足的血液供应，不再受“缺血”之苦。

1、创伤大小之争：支架手术是在局麻下，经股动脉或桡动脉穿刺进行的，具有创伤小、恢复快的优势，尤其对于急性心梗患者，能够以较小的创伤迅速明确病变血管，加以干预，挽救心肌。传统的搭桥手术需要在全身麻醉、体外循环下进行，创伤较支架手术大。目前搭桥手术也有微创化的趋势，如不停跳搭桥术，避免了体外循环带来的负面影响；经左胸小切口的微创搭桥，避免了胸骨的损伤。

2、治疗效果之争：在大数据的时代，一切要用数据来说话。为了回答这一问题，2002年至2007年，北美和欧洲的17个国家，85所心脏中心开展了迄今为止规模最大、随访时间最长的国际合作多中心随机对照临床试验（SYNTAX），该实验对冠脉病变进行了详细的评分，客观的反映了冠脉病变的复杂程度。结果表明，对于冠脉病变比较简单的患者（评分0-22），“支架”与“搭桥”效果相当；对于冠脉病变中度及高度复杂（评分23-32及>32）的患者，“支架”效果不如“搭桥”，其术后远期因心梗造成的死亡是后者的十倍。该试验的随访工作目前仍在进行，不断有新的数据公布。大家发现，随访的时间越长，以上的差别越显著。有学者质疑，该临床试验采用的是第一代药物洗脱支架，不能代表最新的技术。但最近的基于新一代药物洗脱支架的临床试验仍得出了类似的结论，即对于较为复杂的冠脉病变，虽然“放支架”创伤较小，但中、远期效果明显不如“搭桥”。深入分析其中的原因，主要有两点：1）对于复杂的病变，支架有时不能彻底解决问题，会残留冠脉狭窄。这将显著增加术后风险。2）支架归根结底是“异物”，很难将再狭窄率降到零，支架植入数量越多，相应的风险就越大。而“搭桥”是自体血管的吻合，只要手术技术过关，再狭窄的发生率是比较低的，尤其是乳内动脉到前降支“搭桥”，十年的通畅率达到97%以上。随着动脉“桥”的广泛运用，“搭桥”的远期效果会进一步改善。

3、费用高低之争：“支架”植入手术的费用与植入的数量相关，即“支架”植入越多，费用越高。因此对于复杂病变，植入数个支架会超越“搭桥”的手术费。考虑到术后再干预比例亦高于“搭桥”，因此对于复杂冠脉病变，“搭桥”有明显的经济优势。

4、竞争or合作：将“支架”和“搭桥”相互对立起来是不明智的。任何一种治疗手段都不可能解决所有的问题。给予患者最好的治疗才是终极目的。根据每一个患者的病情特点，制定适合的治疗方案，亦或将“支架”和“搭桥”同时运用，即“杂交”治疗，也许可以带来最大的获益。

“杂交”治疗，是指针对同一患者，左前降支病变行微创左乳内动脉-左前降支搭桥，非左前降支病变则植入药物洗脱支架，可以同期进行，也可以分期，分期间隔不超过60天。该治疗最关键是需要在一个富有经验的心脏中心，由配合默契的心脏内科医生、心脏外科医生组成“心脏团队”来实施。原则上，“杂交”治疗适用于“搭桥”和“支架”均为高风险、高难度的，或单一疗法无法达到最佳疗效的，左主干和累及前降支近端多支血管病变的患者。具体适合的情况：1）传统“搭桥”受条件限制，如升主动脉严重钙化、桥血管材料不足等。2）前降支不适合“支架”，例如严重钙化、迂曲、弥漫甚至慢性闭塞病变。3）左主干合并或不合并其他分支病变，且不适合单独做“支架”。4）合并严重的并发症，不能耐受体外循环或胸骨正中切开，例如近期心肌梗死、肾脏功能不全等。5）年龄不是绝对影响因素，但是高龄和年轻患者可能更适合“杂交”治疗。两种方法结合后，患者不仅能够接受微创的治疗，而且可以获得最佳的远期效果，生存质量明显提高。

综上所述：简单病变“支架”有优势，复杂病变“搭桥”效果好。而未来，二者将越来越由竞争走向合作，用“杂交”的方式为患者带来福音。

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