食管癌手术治疗108例分析

攀枝花市中心医院心胸外科 (617067)

李勇 付立 程远建 彭丽娟

【摘要】 目的：探讨肿瘤生长部位、长度、外侵情况、浸润深度、周围淋巴结转移情况与手术术式的关系。方法：总结自2004年1月-2008年8月间在本科手术治疗食管癌108例资料。结果：肿瘤生长部位及外侵情况与手术术式关系密切，淋巴结的转移情况与手术术式及淋巴结清扫关系密切，靠肿瘤长度来决定手术与否有一定的片面性。结论：对食管癌手术，术前应根据肿瘤的部位、长度、外侵情况、浸润深度及淋巴结转移情况决定手术的术式及清扫范围，争取达到根治的目的。

【关键词】食管癌；手术治疗

食管癌的治疗目前仍采用以手术治疗为主的综合治疗，在临床上常根据肿瘤生长部位、长度、外侵情况、浸润深度、周围淋巴结转移情况决定手术术式。本科自2004年1月-2008年8月间共手术治疗食管癌108例，效果较满意，现分析如下：

1 临床资料

本组共108例，男性78例，女性30例，男女之比3．6：1。最大年龄83岁，最小35岁，平均50．4岁。其中胸上段食管癌18例，胸中段食管癌52例，胸下段食管癌38例。其中残胃食管癌1例，食管癌放疗后3例。本组行右胸内食管切除、胃代食管颈部吻合术(三切口手术)有11例，胸内食管切除、结肠代食管术1例，经左胸食管切除、弓上胃食管吻合术21例，经左胸食管下段胃近端切除、弓下胃食管吻合术67例，行探查术8例，总的手术切除率为92.5％。病理结果鳞癌65例，腺癌38例，腺鳞癌5例。按国际TNM 分期：I期3例，Ⅱ期54例，Ⅲ期

31例，Ⅳ期20例。食管癌切除标本大体病理分型：溃疡型49例，髓质型24例，蕈伞型15例，缩窄型14例，腔内型6例。108例食管癌中，肿瘤长度大于8cm者28例，手术切除20例，切除率71.4％；肿瘤长度在5-8cm有的54例，手术切除52例，切除率为96．2％；肿瘤长度小于5cm 者26例，手术切除26例，切除率100％。淋巴结转移情况见表1。结果：本组108例病人随访87例，随访率80.5％。生存5年38例，生存率35.1％；生存3年79例，生存率为73.1％；生存1年98例，生存率90．7％。术后发生吻合口瘘4例（3.7%），手术死亡1例，发生率为0.9％。

表1 不同部位食管癌淋巴结转移情况

2 讨论

随着近年来对食管癌的肿瘤浸润及淋巴转移规律研究的不断深入，手术切除率明显提高，术后的切缘阳性率明显下降而并发症并无明显增加。本组病例的总切除率为92.5%，术后吻合口瘘4例，发生率3.7%。乳糜胸2例，发生率1.8%。吻合口狭窄34例，发生率31.5%。

2．1 肿瘤长度、浸润程度与手术切除关系，一般认为胸上段食管癌长度3cm以内，胸中段5 cm以内，胸下段7 cm以内者，手术切除率高。而长度大于此限以上者，手术切除率明显下降。目前认为肿瘤的外侵程度是影响手术切除率的更为重要因素。如果肿瘤未侵及或轻度邻近组织、脏器，超过此限也有切除的可能。本组108例食管癌中，手术切除有100例，探查手术8例，手术切除率为92.5%，在肿瘤长度大于8cm的食管癌中，手术切除率为71.4%。而小于5cm者，手术切除率为100%。其中有7例肿瘤长度大于10cm无明显转移的中下段管癌，术中发现轻度侵及周围组织，给予手术切除，术后切端阴性，淋巴结也未见转移，术后辅以放射和化学药物治疗，1例生存5年仍健在，另3例生存2.5年后肝转移死亡，3例生存1年后全身淋巴结转移死亡。说明术前靠肿瘤长度来决定是否手术有片面性，应该结合肿瘤是否侵及食管周围器官组织和淋巴结的转移情况来综合考虑，而不应单纯把肿瘤长度过长列为手术禁忌。

2．2 肿瘤位置与术式的关系，对于胸上段食管癌，以往因为手术暴露差，组织结构复杂，手术切除率低，手术并发症多，死亡率高而多采取放射治疗。近年来，由于开展一系列的胸上段手术切除的研究，术后加用放疗，其5年生存率高于单纯的放疗，而手术并发症逐渐降低。外科治疗胸上段食管癌采用胸内食管切除、胃代食管颈部吻合术来完成，目的为了使近端食管有足够的切除长度。因为食管壁内有丰富的淋巴毛细管，淋巴的引流主要沿纵行方向发展，食管上2／3的引流方向主要趋向上端，下1／3趋向下端引流，当癌细胞浸润粘膜下层

淋巴管后，可沿食管固有膜或粘膜下层淋巴结扩散，有时癌灶可以是跳跃式的播散。因此切除适当长度的食管是必要的。由于就诊病人中绝大部分病期为Ⅱ、Ⅲ期，所以切除的食管距离癌缘应在5～6cm以上。对部分病例，切除无法达到上述长度，术中要速冻病理切片，保证切缘阴性。本组有18例胸上胸食管癌，手术切除17例，术后切端无阳性病例。对胸中段食管癌，手术术式较多，但主要应用经右胸、上腹、

颈部的胸内食管切除、胃代食管颈部吻合术(三切口)；经右胸中上腹部胸胸内食管切除，食管胃右胸顶吻合术(两切口)和经左胸的弓上吻合术三种。经左胸手术时，因主动脉弓使手术难度加大，但是创伤小，对于食管癌与主动脉弓有明显距离，可以经左胸手术，如果肿瘤距离主动脉弓较近，估计与主动脉弓有粘连，则可采用两切口手术。结果手术切除的51例胸中段食管癌中未见残端阳性。胸下段食管癌，本组均采用经左胸手术切除，因此段食管内淋巴引流主要趋向下端，进行食管下段、近端胃部分切除，同时根据淋巴结转移规律，清扫胸腔纵隔及腹腔淋巴结(第1、2、3、7、8组)是必要的。

2．3 淋巴结转移与术式的选择，不同位置肿瘤在颈、胸、腹的淋巴转移情况如表1。可以看出，胸上段食管癌在颈部16.6%的转移率，因此在清扫胸部内淋巴结的同时，应注意颈部淋巴结的清扫。而中段食管癌在颈部、腹腔淋巴结转移率各为23.0％、30. 2％，淋巴结的清扫显得极为重要，因此采用三切口手术，同时可以清扫颈部、腹腔淋巴结。胸下段食管癌，选择左胸切口手术，因为胸腔及腹腔的淋巴结转移率各为13.2％、13.3％，而颈部为0％，向上可以清扫纵隔淋巴结，向下打开膈肌又能清扫腹腔淋巴结，使手术达到根治的目的。

总之，胸内食管癌的手术，应根据肿瘤的位置、长度、食管浸润的深度及淋巴结转移情况决定手术的术式及清扫范围，力争达到根治的目的。这样才能提高生存率，为其它的综合治疗提供更好的条件。

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