《咳嗽之辨证论治》内虚肺咳 心咳 脾咳 肝咳 肾咳

内伤咳嗽，五脏六腑皆有，多由虚损而来，而虚与损，又有程度之不同。虚是气血阴阳之虚，损是脏腑组织之损，证之轻重不同，治亦因而各异，兹分别论述于下。

第一节 内虚咳嗽

对于内虚咳嗽，宜先就其证状，以明其病位所在脏腑之标本，再析其气血盛衰，寒热演变实况，辨其阴阳之虚实，而后按证论治，始为适当。关于咳嗽病位所在，如前所言，固当在肺，然与他脏，亦每多关联，故尚须识其标本之所在。明张景岳说：“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及他脏，此肺为本而他脏为标也。内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不知治他脏而单治肺，则真阴何由以复，阴不复则咳终不愈。”又说：“凡内伤之嗽，必皆本于阴分。何谓阴分？五脏之精气是也。然五脏皆有精气，而又惟肾为元精之本，肺为元气之主。故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以极于肾；五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾以极于肺；肺肾俱病，而他脏亦不免矣。所以劳损之嗽，最为难治，正以其病在根本，而不易为力也。病在根本，尚堪治不求本乎？”此不仅说明内伤咳嗽，病根所在脏腑之标本，更涉及气血与阴阳，所论大体尚是，而治本之说，弥足珍贵。惟其治疗，则每偏重于阴虚，所立诸方，方方重用熟地，对于因阳虚而致咳嗽者，则未尽适当。个人经常在临证中，每见口干舌燥，甚至齿缝流血，身大热之证状，但却不渴，不思水饮，即渴亦喜饮热汤，冷物全然不受者，此即虚火上冲之征，以滋阴降火方剂治之，其热不退，而病反增，若以回阳降逆方治之，其病立愈，即此更足证专事滋阴之误。

据临床实践，有一类内伤患者，其咳嗽由清阳不升，浊阴不降，闭塞清道而成，只宜辛甘化阳之品，荡去阴邪，清升浊降，咳嗽自已，可见并非皆本于阴分。故对于内虚咳嗽，既须识其脏腑之标本，又要辨其阴阳之虚实，始能施治而无误。

内虚咳嗽，如何识别其阴阳虚实之情，根据各家所论，及个人临床经验，可大致加以归纳。

即凡阳虚之人，大都形容瘦减，肌肤苍白，面色萎黄，或晄白，或黑，印堂青黯，虚怯无神，嘴唇乌白，或乌紫，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，即有烧热，两颧常赤，多在午后，食少腹痛。或者不思饮食，口多涎液，不渴少饮，即饮亦喜热汤，二便自利，自汗肢冷，频发咳嗽，痰多涎沫，或者清稀，甚至痰中带血，或咳血、吐血。舌质大多淡白或淡红，舌苔粉白，或者乌白，或者黄腻，若阳虚极，则津液亦干枯。脉多浮空细数，沉迟无力。亦即水旺火衰之征。

阴虚之人，大多面赤唇红，肌肤多干燥，精神不倦，声音响亮，口臭气粗，饮食易消，恶辛辣热物，息数身轻，焦躁发热，虚烦不眠，二便不利，口渴饮冷，咽干舌燥，少有津液，咳嗽费力，吐痰胶粘，痰少而黄，或干咳无痰。若阴虚极，则亦咳血、吐血，或痰中带血。舌质鲜红，或者红绛，舌苔干黄或黑黄，亦有现红殊砂点者，甚者舌起芒刺。脉多浮洪数急，或长大。亦即是火旺水涸之象。

然阳中有阴，阴中有阳，阴阳错杂，必须细心分辨。否则，差之毫厘，失之千里。固然此所论列，仅一粗浅概略，如能本此以细辨，虽不中，亦不远矣。

至于治疗大法，景岳提出：“内伤之嗽，其来徐，因于阴虚，宜补宜和，其治难”之说，亦不足取。喻嘉言谓：“内伤之咳，治各不同，火盛壮水，金虚祟土，郁甚疏肝，气逆理肺，食积和中，房劳补下，用热远热，用寒远寒，内已先伤，药不宜峻。”是与治外感咳嗽不同之处，故须识其脏腑标本，阴阳虚实，始能措手。以下即按五脏阴虚阳虚两大类型分别论治，而《内经》所谓五脏咳而不已，则移于六腑之咳，亦各有不同证状，所述虽仅片言只字，颇有足珍。仍本《内经》五脏六腑各有所合之说，即肺合大肠，心合小肠，脾合胃，肝合胆，肾合膀胧，三焦并入各脏论述，不再另行详析，以免繁琐。

一、肺咳

《内经》咳论谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止乎肺，而亦不离乎肺也。实以肺朝会百脉，主周身之气，为呼吸出入门户，吐浊吸清，以使营血常新，水精四布，气血和畅，周流无间，位居五脏之巅顶，故称为五脏之华盖。其体轻虚，其性清肃，最易受伤，故又称为娇脏，而伤则常病咳嗽，《内经》谓：“肺在变动为咳。”“肺病者，喘咳逆气。”故咳乃肺最常见之病。至其证状，则《内经》谓：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”可谓要言不繁。其咳多因虚而致，或因虚而甚。唐容川谓：“外因之咳，不过其窍闭塞，肺气不得达于肤表，于是内奔喉间而为咳，其于肺之本体，固未常受伤也。至于内因之咳，则由于制节不行之故。”而制节不行，则谓由于“肺中阴液不足。”是即由肺阴受伤而咳。唐氏所论，偏于肺之阴虚致咳，而遗漏肺之阳虚致咳，即不能谓为赅备。尚有肺气不足，肺阳偏虚所致之咳，以及阴损及阳，阳损及阴之咳，均宜参照前述辨认阴虚、阳虚要点，对证施治，始为适当。

审其果系肺气不足，肺阳偏虚而致咳嗽者，多吐白泡沫清痰，力乏喘促、胁胀，语言气短，身但寒无热，面部浮肿。舌苔白腻，脉现迟微。法当辛甘助阳，温补肺气。轻则姜桂汤，以扶肺阳，阳旺而咳自止。如咳嗽甚，痰多而清稀，则加入茯苓、半夏以通阳利水，降逆化痰而止咳。如泄泻畏寒，脉见细微，而咳嗽不已者，宜再加肉桂，助阳止咳。如咳血、唾血。法当辛甘化阳，苦甘化阴，用甘草干姜汤，以止血化血而宁咳。又肺脾为子母之脏，肺金之虚，常影响及于脾，子令母虚也。除现喘促外，为痞满，为泄泻畏寒。凡脉见虚弱，证见虚寒，而咳嗽不已者，皆不必止咳，但补其阳，而咳嗽自止，宜附子理中汤治之。

上述姜桂汤、甘草干姜汤、附子理中汤三方，为统治肺阳偏虚咳嗽之剂，即咳嗽见血者亦可用，此乃“气盛能摄血”,“甘温除大热”之理。陈修园谓：“血虽阴类，运以阳和，心肺之阳一宣，如日月一出，嚼火无光，诸般邪热自除，血自不扰而循经矣。”个人临床上常用姜、桂、附之类辛热药味，治疗咳嗽之偏于阳虚者，疗效卓著，是以用之而不疑。亦有由于肺阴偏虚，火旺灼金而致咳嗽者，大多干咳无痰，烦热喉痛，喉之痛由于火旺，肺之咳由于火迫，无痰者火盛而津枯，或吐痰胶粘而黄，气粗喘促，便结喜冷。舌苔干黄，脉洪大，有时现数。法当养阴清热，润燥生津，贝母散加减治之。如咳痰不出，结在喉间，热甚伤津，大便结燥，小便黄浊，则宜加知母清热，麦冬保肺生津。若咳嗽而痰中带血、唾血者，则又当于上方加入荷叶、柏叶、竹茹，以止血而宁咳。

如肺久燥热，咳嗽不愈，常移热于大肠而成肺燥肠热之证。肺燥移其邪热于大肠，表分受邪，渐及里分，其势自然，患者定多烦渴，皮肤不泽，大便胀甚，欲下不下，上则喉痒干咳，胸胁窜痛，下则腹痛泄泻，而又艰涩，肛门热痛，宜大承气汤下热存阴，加桑皮、杏仁、麻仁清润肺燥，则咳嗽自止。如肺久虚寒，咳嗽不已，则大肠亦受之。大肠咳状，咳而遗矢。大肠者，肺之腑，为传导之官，是以上逆则咳，下逆则遗矢。应如李东垣谓：用赤石脂禹余粮汤固涩止咳。

肺为娇脏，乃五脏之华盖，喜温恶寒，最易受伤。故护理时，须谨避六淫侵袭，以免加重肺之咳。肺阳偏虚者，忌吃生冷瓜果；肺阴偏虚者，忌食辛辣椒姜厚味。对含碱性食品，亦当少吃为佳。

方解：

（一）姜桂汤

生姜 桂枝

姜桂汤一方，主旨在扶上焦之阳。肺居上焦，为五脏之华盖，一元之气不足于上，而上焦阴气即旺，阴气过盛，阳微力薄，则发为咳嗽。生姜辛温，行阳分而祛寒，助肺气，主咳逆。桂枝辛甘而温，气薄升浮，主上气，咳逆结气。故叶天士谓：“桂性温肺，肺温则气下降而咳逆止矣。”桂枝与生姜同气相应，扶阳止咳之力极强。

加减法：入茯苓则健脾行水，入半夏能降逆化痰，入肉桂补命门相火，益阳消阴，治沉寒痼冷，咳逆结气。因证化裁，固无不可。

（二）甘草干姜汤

炙甘草 炮姜

甘草干姜汤一方，仲景以治误吐逆烦躁而厥者，又治吐血，治中寒，治拘急，治筋挛，治肺痿，治肠燥。取其辛甘化阳，苦甘化阴之用也。干姜辛温，辛与甘合则从阳化。干姜炮黑，则变辛温之性而为苦甘，苦与甘合则从阴化。汪昂谓：“炮姜辛苦大热，除胃冷而守中，温经止血，定呕消痰，去脏腑沉寒痼冷，能去恶生新，使阳生阴长，故吐衄下血，有阴无阳者宜之。”又血色红，其性见黑则止。甘草主伤脏咳嗽，又足以补中，中气旺则脏腑之精四布。合之则能除沉寒痼冷，祛痰止咳。故凡阳虚咳嗽而咳血、唾血者，服之则血止而咳嗽亦随之而愈。

（三）附子理中汤

附片 党参 白术 干姜 炙甘草

本方乃先后天并补之剂。《伤寒论》、《金匮要略》仅有理中汤，而无附子。后人于理中汤原方加入附子，而曰附子理中汤。仲景立理中汤，原为中土太寒立法，乃温中之剂一也。白术甘温，燥湿而健脾，主治风寒湿痹。干姜辛温，主胸满咳逆上气。徐灵胎谓：“凡味厚之药主守，气厚之药主散，姜气味俱厚，故散而能守，夫散不全散，守不全守，则旋转于经络脏腑之间，驱寒除湿，和血通气，所必然矣。”又能暖中宫之气。甘草与辛药同用，便可化周身之阳气，阳气化行，阴邪即灭。但恐辛热太盛，故用人参之微寒继之，足以养阴液，有刚柔相济之意，阴阳庶几不偏。加入附子，大热纯阳，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，其功在补命门之火，助阳退阴，功在先天，理中之功在后天。肺肾俱补，阳旺阴消，故咳嗽自止。

（四）新订贝母散加味

贝母 桑皮 杏仁 甘草 茯苓 橘红

贝母散原方有知母、五味子，而无茯苓、橘红，现将原方加减，乃成养阴清热润肺之方。贝母微苦寒，泻心火，辛散肺郁，润心肺，清阴虚热痰，治烦热咳嗽上气。桑皮甘辛而寒，泻肺火。罗谦甫谓：“是泻肺中之火邪，非泻肺气也。火与元气不两立，火去则气得安矣。故《神农本草》谓其“补虚益气。”李东垣谓：“甘固元气之不足而补虚，辛泻肺气之有余而止嗽，然性不纯良，不宜多用。”杏仁辛苦甘温，泻肺解肌，降气润燥，治咳逆上气。甘草和中补土，兼能下气，除烦满，主伤脏咳嗽。茯苓甘温益脾，淡渗利窍，泻热而下通膀胱，主胸胁逆气，烦满咳逆。橘红为脾肺气分药，下气消痰，痰因气滞，气顺则痰降。本方配伍最佳，六味皆有治咳之能，合之则养阴清热，润肺燥，降肺气而止咳。

（五）大承气汤

方解见伤热咳嗽。

（六）赤石脂禹余粮汤

赤石脂 禹余粮

本方仲景以治久利不止，大肠虚脱，服理中丸而利益甚者。柯韵伯谓：“甘、姜、参、术，可以补中宫元气之虚，而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦，故不得以理中之剂收功矣。然大肠之不固，仍责在胃，关门之不闭，仍责在脾。二石皆土之精气所结，实胃而瀒肠，急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。要知此证土虚而火不虚，故不宜于姜、附。”《神农本草》谓：“赤石脂，味甘平，主黄疸泄利，肠澼脓血。”“禹余粮，味甘寒，主咳逆寒热。”故用治大肠“咳而遗矢”之证有效。

治验：

（一）文 x x，女，45岁，农民。

患者咳嗽气紧，吐白泡沫清痰，全身软弱无力，已卧床不起，二日未进饮食，大便不通，力乏喘促，但面赤唇红，一咳连续一二十声，神识恍惚，说话不清，两足厥逆。舌质淡，苔白腻。脉沉细，有时右寸脉不显。元阳有欲从上脱之势，此乃危候。当告诉其亲属，并在处方上批明，大剂四逆汤加葱白回阳救急，通达内外之阳：

制附片62克 干姜62克 炙甘草62克 葱白引

连服二剂。复诊时，神识已清，两足渐温，此阳回之验。咳嗽喘促，有所减轻，嘴唇乌黯，语言细小，恶寒，舌苔白润而滑，两胁胀痛，右寸脉微弱。此肺阳虚，肺气不足之咳喘。法当辛甘助阳，温补肺气。又肺肾为子母之脏，故必兼补肾阳。附子理中汤治之。

制附片62克 泡参31克 白术31克 干姜31克 炙甘草31克

又尽二剂，诸证大减。惟喘促仍盛，白泡沫清痰多。因上方用泡参，服后使虚气上升，故见喘促。清痰多者，乃水湿未能得阳所化。上方去参，加茯苓，通阳利水，止咳逆。

制附片62克 白术31克 干姜31克 炙甘草31克 茯苓18克

连服二剂，四肢温和，微咳，白泡清痰仍多，痰饮尚重，苓桂术甘汤加味和之。

茯苓18克 桂枝15克 白术18克 甘草l5克 半夏18克 干姜18克

尽二剂后，咳嗽喘促告愈。惟饮食不多，精神欠佳，理中汤加砂、蔻，巩固疗效。

党参15克 白术18克 炮姜18克 炙甘草15克 干姜15克 砂仁9克 白蔻9克

又服二剂，饮食增而痊愈。

（二）刘 x x，女，58岁，农民。

患者素有咳喘病，每次发病均严重，晚上不能平卧。此次发病后，饮食减少，心累心跳，咳嗽气紧，几吐白泡沫清痰，整夜不能安眠，全身强痛，背上及两脚冰冷，面容微红，但现浮肿，嘴唇乌白。舌苔黄腻，脉浮紧而细。此乃肺阳虚弱，复受寒邪侵袭，发而为病。宜表里兼顾，温肺散寒以利咳喘，新订麻黄附子细辛汤加味治之，而重用姜、桂温补肺气。

麻黄9克 制附片31克 细辛3克 桂枝31克 干姜31克 生姜62克 甘草31克

服药一剂后，痛证悉除，咳喘减轻，已能平卧，继续用附子理中汤去参，加茯苓治之。

制附片31克 白术31克 干姜31克 茯苓24克 炙甘草31克

连尽二剂，不复怕冷，咳喘大减。咳时右胁微胀痛，面容苍白无神，此肺阳偏虚。姜桂汤加味扶肺阳，肺阳旺而咳白愈。

生姜62克 桂枝31克 茯苓24克 半夏18克

尽剂后，肺阳旺而咳嗽愈。

（三）兰 x x，女，46岁，家务。

患者身体素健，面色红润，一切有神。但近日来，头痛，一身痛，发热心烦，喉干口渴，思饮茶水，咳嗽而咳不出痰，大便结燥，小便黄浊，饮食不衰，唇红色赤，口中津液少。舌苔干黄。脉浮数而大。此由肺火旺盛，复受寒邪，麻杏石甘汤散肺寒，清肺热以平咳。

麻黄9克 杏仁18克 石膏18克 甘草15克

服一剂后，头痛、身痛减，咳嗽吐痰胶粘而黄，脉洪大。新订贝母散加味治之。

贝母9克 桑皮15克 杏仁18克 橘红12克 天冬15克 甘草9克 知母12克 麦冬12克

连尽二剂，诸证大减。惟大便结燥，此肺热移于大肠。上方去知、麦，加大黄治之。

贝母3克 桑皮15克 杏仁18克 橘红12克 茯苓15克 甘草9克 大黄3克

尽剂后，肺与大肠之热清，而大便通，神清身爽而咳平。

二、心 咳 --------三、牌 咳

心肺同居上焦，一主血之循环，一主气之出纳，生命之维持，全赖气血交换运行，二者关系密切，病常互相影响。有心血不足为病者，血不足则火必旺，放心火刑金，伤肺致咳为最常见，此阴虚也。亦有心气不足为病者，气、阳也，气衰则阳不足，阴邪乘肺而为咳嗽，此阳虚也。

心火刑金，伤肺致咳，其所现之证状，虚烦不眠，小便短赤而咽中干，肌肤枯槁憔悴，而神不大哀，喜食甘凉、清淡之品，心痛、动悸而咳嗽，咳痰胶粘难出，其咳连续不已。舌尖鲜红，舌苔红润，脉现洪数或浮大。法当清心热，心热去而咳嗽自止，宜新订黄连解毒汤治之。如其火逆上气，热甚咳剧，咽喉不利，宜加鲜石斜、麦冬以清金降火，生律利喉，则止咳之效更著。

审其果系心阳偏虚，阴邪乘肺而咳嗽，如《内经》咳论谓：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”这是心伤及肺，而并影响咽喉。所现证状，其人虚弱昏闷，瘦削悸弱，困倦少神，面色苍白，喜卧懒言，小便清长，凡事不能用心劳力，稍用心力一分，便潮热、自汗，心累、心跳不已，咳嗽更甚，多吐白泡沫清疵甚至发呕欲吐。口无味，喜吃辛辣煎炒极热食品。舌苔白滑。脉现细数，抑或浮空。此即心阳不足而影响肺气致咳者，当扶心阳，阳旺则气旺，宜新订桂枝去芍加茯苓半夏汤治之。从阳生阴，取汁化血而益气，气血调和而咳自止。由于心属火，虽阳偏虚，确不能用大辛大热药扶心阳，以免阳过旺而灼伤阴血，故仅需轻清扶阳药味治之。如心阳过弱，浊阴上逆，形成胸痹、心痛、短气之证，随常咳唾喘息，痛引胸背，似与西医所指肺心病相类似，宜上方加肉桂以扶阳，薤白以宣阳，白术以益阳而健脾燥湿，始能痹去痛止而咳定。

如心燥热，久久不愈，常移热于小肠而咳嗽者，此由心火太旺，心与小肠为表里，心热甚而小肠受之，热伏小肠，伤及血液。法宜养阴清热降火，使热从小便而解，导赤效治之，热去而咳自止。又咳论谓： “心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气。”当系小肠气机不利，吸收不良，致不能取汁化血，由心营而影响肺气，以致咳而失气，芍甘汤加茯苓、前仁、木通、滑石治之。

本病之护理，因心属火，无论心血或心气不足，皆宜忌吃辛辣椒姜燥热及含碱性食品。心气不足者，生冷、瓜果、茶水，少吃、少饮为佳。

方解：

(一)新订黄连解毒汤 黄连 黄芬 紫苏

按黄连解毒汤原方无紫苏，而有黄柏、栀子，为治表里俱盛，一切火热之方。黄连味苦寒，入心泻火，解心经火毒。黄芩苦平，泻肺火，利胸中之气，肺主气，热伤气，泻热实以保肪。李东垣治肺热，身如火燎，烦躁引饮而昼盛者，一味黄芩汤以泻肺经气分之火。《神农本草》谓： “黄连主热气，黄芩主诸热。”是二者皆具清热之功。入紫苏者，盖恐苦寒过盛，故以紫苏微温继之，有缓之之意，味辛入气分，色紫入血分，温则散寒，通心利肺，宽中消痰，祛风定喘。心肺之热退，则何有心火刑金伤肺致咳，是不治咳而咳自止也。

(二)新订桂枝去芍加茯苓半夏汤 桂枝 生姜 大枣 甘草 茯苓 半夏

桂枝汤方解参见伤风咳嗽。阳偏虚则重用桂、姜、草调全身之阳气，阴偏虚则重芍、枣益阴。本证乃心阳不足影响肺气而致咳嗽，故去芍之苦平泄气而不用，仍用大枣益阴以保心血，有刚柔相济之妙。入茯苓甘温益脾，助阳行水而祛痰。入半夏降逆逐水，除湿化痰，对咳嗽气逆者，有化痰平气之功。合之则能从阳生阴，取汁化血而益气，气血调和，则咳嗽自愈。

(三)导赤散 生地 木通 竹叶 甘草

导赤散乃养阴清热降火之方。导赤者，导心经热从小肠出。因心与小肠为表里，故治小肠之火，必兼清心火，此为定法。生地甘寒，入心肾，凉心血，泻小肠火，清润肺金，养阴清热。木通甘淡，降心火，清肺热，通利小肠膀胱，导诸湿热从小便出。竹叶甘寒，寒能胜热，泻上焦烦热，清心气。汪昂谓：“淡竹叶消痰止渴，咳逆呕哕喘促。”甘草味甘，最能缓正，亦能清热。合之则具养阴清热降火之功。今因心移热于小肠，小肠受热而咳嗽，心经热去，则小肠热随之而去，咳嗽自愈。此方行气而不伤气，凉血而不伤血，乃中和方剂。

(四)芍甘汤加味 白芍 甘草 茯苓 车前仁 木通 滑石

仲景立芍甘汤一方，原为血不养筋，两脚挛急，疏导营血下行之方剂。芍药苦平，甘草甘平，合之则苦甘化阴。芍药达营分，甘草和脾阳，使脾阳动而营气通，则周身之血调。茯苓甘温益脾，淡渗利水。车前、滑石甘寒利水道，通小便。木通甘淡（吴按：木通为苦寒而非甘淡），通利九窍，血脉关节。合之则能使全身血调，邪热从小便而解。故心火旺久咳不愈，则小肠受之，小肠咳而失气者，此方治之而愈。

治验

(一)李×x，男，48岁，农民。

患者面赤唇红，口臭气粗，干咳无痰，连续咳一、二十声，亦能咳出少量胶粘之痰，微带黄色，大便结燥，小便黄浊，心口微痈，口中少津液，渴而思饮，晚上烦躁，不能安眠。舌尖鲜红苔于黄。脉洪大而有力。此心火刑金，伤肺致咳。法当清心泻火以止咳，新订黄连解毒场加味治之G

黄连6克 黄芩12克， 紫苏6克 鲜石斛15克 麦冬12克

尽剂后，诸证大减。上方去斛、麦治之。

黄连6克 黄芩12克 紫苏6克

又服一剂，心肺之热退而咳止。

(二)刘x x，女，42岁，家务。

患者咳嗽气紧已历数月，经中、西医治疗无效，久久而病愈重。患者骨骼虽大，但身体瘦弱，面色萎黄带青，人无精神，怕冷，喜坐卧而恶行动，说话觉累，声音细小，咳嗽多吐白泡沫清痰，有时发呕,吐清水。咳时，不仅心痛，牵引胸背亦痛，有时耳鸣，眼发黑，突然昏倒。口无味，喜食辛辣厚味，饮食日减。舌质淡红，苔白滑。脉沉细。此心肾之阳不足，影响肺气，以致咳嗽。法当先扶肾阳，次扶心阳，阳旺则气旺，咳嗽自愈，附子理中汤治之。

制附片3lA克 党参31克 白术24克 干姜31克 炙甘草31克

连服二剂，不复恶寒，饮食增加，咳嗽微减，精神转好。继续用桂枝去芍加茯苓半夏汤，扶心阳以止咳。

桂枝18克 生姜3l克 大枣31克 甘草24克 茯苓15克 半夏15克

又服二剂，诸症大减，微咳。上方去枣，加白术治之。

桂枝15克 生姜31克 甘草18克 茯苓15克 半夏15克 白术15克

又尽二剂，即告痊愈。

三、牌 咳

脾胃居中土，为后天水谷之源，与肺为母子之脏。土虚则不能生金，饮食精气，必由脾胃游溢，上输于肺，得其清气之化，始能流布全身，而发挥其营养卫护作用。二者关系，譬如火炉之与风箱，真是息息相关。故呼吸不利，给养不充，消化机能，立即受影响；而脾胃方面无论饮冷郁热，或过湿过燥，皆能上伤于肺，尤其咳嗽多痰之证，历来皆主重在脾。故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。” “痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。”“咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气．动于脾湿，咳而且嗽也。”种种说法，俱以咳痰为脾肺二脏之病，与《内经》咳论皆“聚于胃，关于肺”之旨相似。故凡咳嗽因脾脏受伤，影响于肺而致者，则主治在脾，脾脏健运，则咳嗽不治自愈。

其由于脾脏阴虚而致咳嗽者，阴虚则火旺灼肺而咳。患者大都烦热，口渴饮冷，郁躁闷滞，食饱易饥，大便秘结，咳嗽不已，吐痰稠粘而难出，口中少津液。舌苔于黄。脉现洪数而滑。法当甘润清滋，以润脾脏，使其便通身爽，神清而咳止，以防己麻仁汤治之。其有营卫不调，食减神哀，咳不甚而久不愈者，系阴阳俱感不足，宜小建中汤健胃滋脾，从阳生阴，阴阳营卫调和而咳自止。

因脾脏阳虚而咳嗽者，此乃脾脏之阳不足，不能转输津液水谷而作，其人饮食减少，腹满时痛，多吐清冷涎痰，痰多而滑，身体消瘦，面色苍黄而带白，声低息短，唇口青白，有时四肢冷，喜食辛辣椒姜热物。舌苔白润而滑。脉沉细而迟。治当温阳利湿，益气化痰 。 宜理中汤治之。如痰特别多，则加茯苓、半夏降逆逐水而化痰，如寒重则加肉桂、附片扶元阳，元阳旺则脾阳自旺，脾脏阳旺，则转输津液于肺，而咳自愈。

脾咳不己，则胃受之。盖脾与胃合，脾病移于胃，则胃气上逆，故呕。因胃气虚不能化食，积滞伤中而致咳嗽者，其人多饱闷吞酸，嗳臭，腹胀气逆，痞闷噎膈，不思饮食，咳嗽痰多，甚或呕吐，常常食入即咳，甚至见食即咳，面色萎黄，两眼仁不灵活。舌质淡红，苔白，或略带微黄。脉则浮而有力。皆由胃中停食不消，致胃气上逆，冲肺而咳，宜新订平胃散治之，食积消而咳自止。

更有一种胃寒发吐而咳嗽者，平常俨若好人，却不能劳心用力而多言。但劳神一刻，即有发呕发吐者，咳时吐痰多涎，有时又冒清水，无论其为痰涎或清水，多属冰冷。有时稍吃猪肉，即成大泻。舌质乌黯，苔白。脉则沉细而滑。治法只宜温中，胃得温而咳嗽自止，宜理中汤加砂、蔻、半夏治之。 ’

因虫积而致咳嗽者，证见心嘈腹痛，其痛忽来忽止，腹痈时有块，如拳如条梗起，甚或肚大筋青，痛已即能食，得食即安，闻肥甘之味更痛，按摩稍止，呕吐涎沫，面色萎黄，饮食少进，肌肉消瘦，微有寒热，全身倦倦，常常闷倦而咳，如吃腥臭之物，则咳嗽更甚，吐痰涎腻而稠粘，或屙蚘虫、螬虫，甚则吐虫。唇红，舌苔上现白点花，脉多数。此为虫积咳嗽，即咳论所谓：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”之证，必杀其虫而下之，则咳嗽自愈，新订乌梅丸治之。

以上两方，从临床实践中所拟订，用治食积、虫积之咳嗽，皆未用肺药以治咳，治病求其次所以屡用而屡效。

本病之护理，最应注意饮食调理，饮冷饮热，乍饥乍饱，或过食肥甘，皆足以损伤消化机能，使脾胃受伤而引起咳嗽。因虫积而致咳者，腥臭食品，当知所忌。

方解：

(一)防己麻仁汤 防己 麻仁 杏仁 甘草 桑皮 麦芽

本方乃清润泻火之别。脾脏阴虚火旺，伤灼肺金而咳者，法当清润脾阴，泻热而宁咳。防已味辛平可除湿热之邪，利大小便。叶天士谓:“小便出于膀胱，膀胱津液，肺气化乃出，防己气平可以化气，故利小便；大便出于大肠，肺与大肠为表里，味辛可以润肺，故利大便也。”使邪热从大小便而解。麻仁味甘平，主补中益气，即补中土，益脾胃之气；此药多油脂，有柔润之功，故润燥滑肠，利便除风。杏仁味甘苦温，苦降温行，利肺气，肺气利而咳逆上气自平。桑皮甘辛而寒，泻肺中火邪而益气。麦芽以助胃气上行，而资健运，补脾宽肠，和中下气，消食除胀，散结祛痰。甘草协和诸药，主伤脏咳嗽。合之则清润脾阴，泻肺热，润肺燥而止咳。

(二)小建中汤 桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草 馅搪

本方即桂枝汤倍芍药加饴糖，名曰小建中汤者，仅谓小小建立中气，虽中土已虚，但表尚未和，不敢大补，以别于《金医要略》大建中汤。桂枝、生姜，温中通阳。芍药敛阴和营。桂、姜之辛，与枣、草、饴糖之甘合，则辛甘化阳；芍之苦，与甘相合．则苦甘化阴。饴糖甘温，大补脾胃，枣、草助始糖，以补脾胃之虚，使中宫建立，则阳气化而上行，阴气化而下降，营卫调和，阴阳不偏，咳逆自止。

(三)理中汤 党参 白术 于姜 甘草

按理中汤乃温中之剂(参阅肺咳附子理中汤方解)。脾胃居中土，为后天水谷之源，脾脏虚寒，不能转输津液水谷，则必须温脾土以健运。脾脏既健运，则咳嗽自愈。

(四)新订平胃散 厚朴 苍术 陈皮 甘草 谷芽 麦芽 山楂 莱服 草果 腹皮 神曲 木香

按平胃散原方，仅朴、术、陈、草四味，能治脾胃有停湿痰饮，胸腹痞膈，宿食不消，满闷呕泻。苍术甘温辛烈，燥胃强脾，能升发胃中阳气，逐痰水，消肿满。厚朴苦温，能下气除湿而散满。陈皮辛温，理气除痰而调胃。甘草益气和中而补脾。合之则能健脾胃，消食积。加入谷芽、麦芽、神曲、山楂、草果，皆所以资脾胃健运消化之能，消食化积也。而楂、曲、麦、草果，复具化痰祛痰之功。莱菔入脾肺，长于利气，有化痰定喘止咳之能。腹皮下气行水，通大、小肠，洽痞胀痰膈。木香泄肺气、疏肝气、和脾气。因食积而致咳嗽者，必须强脾胃，使其消化健运，斯为治本，而配合消食积，祛湿化痰，则咳嗽随诸证愈而自愈，不治咳实以治咳也。

(五)新订乌梅九 乌梅 花椒 雷九 榧子 槟榔 鹤虱 苦楝子 使君子

仲景所立乌梅丸方，乃寒热互用，补肝燥湿杀虫之剂。但并非专为虫设，凡属厥阴之为病，皆可服也。杀虫药味，仅乌梅、花椒、黄连、黄柏，因连柏苫寒，故新订方时，一并去之，而以梅、椒加杀虫药味成方。乌梅酸涩而温，能杀虫、安蚘厥，蚘虫上攻而眩扑，虫得酸则伏；兼能敛肺，故可治久咳。花椒辛热纯阳，杀鬼疰虫，安蚘；兼治风寒咳嗽。雷九苦寒，主杀三虫。鹤虱苦辛，杀五脏虫，治蚘啮腹痛。摈榔苦温，破滞杀虫，消食行痰。苦楝子苦寒，杀三虫。榧子甘濇润肺，杀虫。使君子甘温健脾胃，杀脏虫，治五疳。方中药物，皆有杀虫之能，合之成方，

效力显著。而摈榔、使君子又能通大便，使虫由大便排出。本证既由虫积而致咳，则虫去而咳嗽自愈。

治验：

(一)周x X，男，46岁，店员。

患者咳嗽气喘，恶寒，但两脚每晚发烧不能盖被，面容苍白无神，身体消瘦，唇口乌黑，饮食减少，腹满时痛，咳时吐清冷涎痰，喜放极热浓茶，咳可缓解。四肢无力，小便黄浊，大便结燥。近更兼发热恶寒，头疼身痛，口于不渴。舌质淡红，苔白腻带微黄。脉浮紧而细。此脾胃之阳不足，不能转输津液水谷，影响于肺之咳；兼感寒邪，故见外感证状。先散寒邪，后温脾胃以治本。新订麻黄附子细辛汤，温里散寒止咳。

麻黄9克 制附片31克 细辛3克 桂枝15克 生姜62克 甘草18克

尽剂后，证状稍减。继续进四逆加麻黄汤。

制附片3l克 干姜31克 甘草31克 麻黄l2克

又服一剂，头疼身痛，发热恶寒等外感证状悉除。但咳仍甚，当进而治本，温其脾胃，附子理中汤去参治之。

制附片31克 白术24克 干姜31克 炙甘革31克

连服二剂，咳喘大大减轻。但痰涎仍多，上方加茯苓、半夏以降逆逐水，祛痰止咳。

制附片31克 白术24克 于姜31克 炙甘草3l克 茯苓15克 半夏15克

尽剂后，咳嗽时吐乌黑色血块。但患者精神反佳，此系瘀血，经热药在内蒸化而吐出，急用炮姜甘草汤，以化血止血而宁咳。

炮姜炭62克 炙甘草62克

服药后，咳嗽吐痰正常。但仍咳，腹满时痛，饮食不多，理中汤加桂治之。

党参24克 白术24克 干姜31克 炙甘草3l克 桂枝12克

连服两刑，病无进展。本属脾胃阳虚致咳，必须扶脾胃之阳，逐渐温化因食积之胀满。但理中服后无功，改用大黄附子细辛汤温下，从速收效。

大黄12克 制附片31克 细辛3克

服药二次后，自觉腹内搅动而痛，先后大便四次，屙风涎泡沫，极腥臭，下后仅微咳喘，咳时亦无痰涎。但觉四肢软弱无力，以附子理中汤善其后，并

嘱用附片生姜炖羊肉调理。

制附片31克 党参24克 白术24克 干姜24克 炙甘草3l克

制附片62克 生姜124克 羊肉500克

数日后，患者痊愈。

(二)马x x，男，8岁，学生。

患儿面黄肌瘦，但饮食并不少于身体正常之儿童，吃得多，屙亦多，食猪肉后即肚泻，随时呼肚痛，痛得厉害，以手揉摩稍止。近来咳嗽，吐涎痰或呕吐清水，屙螬虫。经他医诊断为小儿疳积，治之无效。见其咳嗽，服止咳之药亦无效。观察其舌苔，现白花斑点，证以屙螬虫，当为虫积致咳。腹痛肚泻，则为脾胃虚寒，不能消化。法当杀其虫以止咳，俟虫去而健其脾胃，方为正治。新订乌梅丸主之。

乌梅9克 雷九9克 花极s克 使君子15克 榧子9克 槟榔12克 青皮12克 苦楝子9克 鹤虱9克

连服两剂，生去而咳止。但脾胃虚寒，不能正常消化转输食物，必须健其脾胃，增强消化机能，理中汤加味治之。

党参15克 白术15克 干姜15克 炙甘草15克 砂仁6克 白蔻6克 桂枝9克 公丁香6克

连续服药四剂，诸证悉去而愈。

四、肝 咳

肝主藏血，为多血之脏，常苦血郁气滞，须赖清阳调配和协，始能条达舒畅，促进血行，帮助消化。如其清阳伏郁，常病气逆郁滞，反悔肺金而为咳。抑或阴虚血郁火旺，亦能伤灼肺金而为咳，此即通称肝木横逆，木火乘金而伤及肺脏之证。清傅青主论肝咳谓：“肝木之火旺乃假象，而非真旺也。假旺之气若盛而实不足，故时而热时而寒，往来无定，乃随其气之盛衰以为寒热，而寒非真寒，热亦非真热，是以气逆于胸膈间而不舒耳。”沈金鳖亦诣： “肝气之逆，固肝志之郁，然虽郁不可用攻伐，《经》故曰：以辛散之，以甘补之也。肝木之实，因肝血之虚，然既虚则不得废滋养，《经》故曰：以酸收之， 以甘缓之也。……阴厥宜温，是补肝之气也；阳厥宜清，是滋肝之血也。气则温补，血则清凉．尚何有肝木之病 哉?”可见一般所谓肝木乘金之咳，实多由肝虚而来。咳论谓： “肝咳之状，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”以两胁为肝肺交接之处，故肝咳常有此状。临床亡常兼有易怒、易恐、头眩、心悸、口苦、咽干，及寒热往来诸证状，而脉则大都弦微沉涩，是皆由于肝虚，或阳或阴不足，以致气血凝滞瘀郁，故常咳唾引痛。

其由于肝阳不足，证见腰胁胀痛，足膝时冷，咳嗽则夜间痰水更多，气逆而恶寒。舌质淡红，苔白滑。脉微细而弦。宜温肝利肺，用小柴胡汤去参、枣、生姜，加干姜、五味子、桂枝治之。若咳而小便不利者，加茯苓利之。胁下痫，则加青皮、芍药以平肝。

因肝阴不足，则肝火上逆，乘肺而咳嗽者，自觉气逆于喉间，频发阵咳，动輙烦躁易怒，面赤唇红，口干口苦，声音洪大，咳嗽吐黄痰，有时痰梗于喉中不易咳出，咳时引两胁作痛，甚至发呕，有时干咳无痰，口中少津液。舌质红，苔青白而干燥。脉见紧数或弦数。法当滋肝、降火、润肺，小柴胡汤去参、姜、枣，加贝母、知母、石膏，以清热、润肺、止咳。如两胁痛甚，此肝气之痛，加芍药治之。

肝咳久久不愈，则移于胆。胆者，肝之腑也，胆属相火，为大热证。咳论谓： 肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”如咳嗽而呕出胆汁，口苦，小便短赤，心烦躁，则当清胆利咳，龙胆泻肝汤治之。

本病之护理，无论肝阳或肝阴不足，皆须情志舒畅。盖七情之扰，皆能使肝气不舒而发病，戒郁怒，薄滋味，方能收到顶期效果。

方解：

(一)小柴胡汤 柴胡 人参 黄芩 半夏 生姜

大枣 甘草

小柴胡汤乃表里两解法，亦转输调和之方。《伤寒论》原文谓咳去人参、生姜、大枣， 加干姜、五味，治少阳证咳嗽。陈修园谓：“用以治劳伤咳嗽多效。”唐容川则谓：“小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，为通利三焦，治肺调肝，兼和营卫之良方。以治咳嗽，肺火盛加麦冬，肝火盛加当归．胡连，痰凝气滞加括萎霜、旋复花、杏仁、桔梗、射干、贝母，水饮上冲加葶苈子、桑白皮、细辛、五味子，兼外感加剂芥、紫苏、杏仁、薄荷。”其所以适应广泛，当由制方精密，阴阳表里寒热虚实，兼顾互济之故。柴胡乃少阳主药，可升阳达表，力能疏肝木之滞机，宣畅气血，使半表半里之邪得从外宣。黄芩苦寒，以养阴清热，使半表半里之邪得从内撤。半夏辛温，豁痰饮，降里气之逆。甘草调和内外。而肝咳虽 有肝阴肝阳不足之分，其为气逆则同，放去参、枣之滋敛。肝阴虚者，则并生姜亦去之，而加贝母散结清火、润肺，化热痰而止咳。知母以补水泻火而润燥，消痰定嗽。石膏色白入肺，兼入三焦，力能清热降火，发汗解肌，缓脾益气，生津止渴。肝阳虚者，加五味以敛肺，于姜以温中散寒，桂枝以通阳扶阳。而不去黄芩者，又恐姜、桂辛热太过，灼伤肝阴也。因肝阴肝阳之不足，影响肺气以致咳嗽者，使其阴阳不偏盛，则咳嗽自愈。至其加减法详正文内，兹不赘举。

(二)龙胆泻肝汤 龙胆草 黄芩 栀子 泽泻

木通 当归 柴胡 车前仁 生地黄 甘草

本方用治胁痛口苦，筋痿阴汗，耳聋耳肿，阴肿阴痛，白浊溲血，此乃治肝胆二经实火湿热之方也。汪昂谓：“龙胆泻厥阴之热，柴胡平少阳之热，黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之。泽泻泻肾经之湿。木通、车前仁泻小肠膀胱之湿以佐之；然皆苦寒下泻之药，故用归、地，以养血而补肝，用甘草以缓中，而不使伤胃为臣使也。”本病乃因肝火旺而久咳不愈，则移于胆，胆为相火，二热相因属太热证，是方力能清肝胆之热，使热从小便而解，热去而咳自愈。

治验： ‘

(一)郑x X，女，48岁，农民。

患者面容白黯无神，自觉疲劳，喜静坐沉思，多愁善感，平常有微咳气喘病，但不甚严重，照常参加田间劳动。据其邻居云： “病者早年丧偶，女儿远在浙江，上有老母，全靠她一人劳动，故常忧郁生气，易发怒”等。是其肝气不舒，影响肺气而咳，必须平其肝气，肝气顺则咳自止。但这次咳嗽喘促，系在田间劳动，回家休息贪凉所致，较平常严重。证见头痛身痛，恶寒发热，口干不褐，咳嗽吐风泡沫痰，咳时牵掣腰胁胀痛，舌质淡红，苔白滑，脉浮紧而细。此乃肝气不舒，外感寒邪，应先解其表，又患者为阳虚体质。故用新订麻黄附子细辛汤治之。

麻黄9克 制附片31克 细辛3克 桂枝15克 生姜31克 甘 草18克

连服二剂，咳喘减轻，一身不复痛，是外感寒邪已解，应进而舒其肝气。患者足膝时冷，夜间痰水更多，咳时两胁下痛。脉弦细。法当温肝利肺以止咳。用小柴胡汤去参、枣、生姜，加干姜、桂枝、五味、青皮，以扶肝阳，平肝气而利肺，并劝慰患者勿忧愁，发怒，思想上开朗、愉快，自可痊愈。

柴胡9克 半夏15克 黄芩9克 甘草15克 干姜18克 桂枝18克 青皮9克 五味6克

又服二剂，即告痊愈。

(二)张××，女，58岁，农民。

患者中年丧偶，二次结婚，其爱人又丧失劳动力，本人顶着出工于活，前妻遗一女十五岁，随常吵闹，故忧郁生气，饮食减少，自觉两胁下痛，久之起一包块亦作痛，以手揉按则捅止，似觉包块移动，面色苍白无神，声音细微，头眩痛，口苦恶寒，两膝下冰冷，咳时牵掣腰背胁下胀痈，吐涎痰，易发怒。舌苔白润而滑。脉弦细。此肝气之逆，乘肺而咳，胁下包块，乃肝阴旺盛，阴寒之气凝聚不通。法当温通，甘草干姜汤加香附治之。

炙甘草3l克 于姜31克 香附15克

连服两剂，无不良反应，似觉包块移动。继续用附子理中汤去参加吴英、细辛治之。

制附片31克 干姜24克 白术24克 细辛3克 炙甘草24克 吴萸12克

又服两剂，不复恶寒，胁下包块散去，但隐隐作痛，咳、痰涎亦随之减轻。法当温肝利肺止咳，小柴胡汤加减治之。

柴胡9克 半夏15克 黄芩6克 甘草12克 干姜18克 五味6克 细辛3克 青皮12克 赤芍9克 香附12克 连尽二剂，即告痊愈。

五、肾 咳

肾为水脏，主水主精，而水中又潜藏命门真火，即生气之相火，为安身立命之主，故肾水潜有真阳，肾火能生真阴，阴阳相济，水火互根，昔人谓肾以水为体而火为用，正系有见于此。肾与肺为子母之脏，一主水，一主气，金水相生，水天一气，水气通调，百脉和畅，则为无病。倘肾中真阳不足 则水不归壑，泛为痰饮，冲肺而咳；真阴不足，则气不归元虚火上炎，灼肺而咳。即所谓水泛金寒则咳，水涸金枯亦咳，咳则金母受伤，自必更影响及于子脏，故肾咳尤须标本并治。但肾具水火二性，互相蕴涵，虽有阴阳偏盛之病，却不可采寒热互攻之法，但当培其不足，不可伐其有余，既由阴阳偏盛偏虚，而再去其偏盛，则两败俱伤矣。前哲渭肾家水不足，勿扑其火，须滋阴之真源以配火；肾家火不足，勿伤其水，须益火之源以配水。故肾阳虚者，只宜甘温益火，大补元阳，而不可伤阴气，忌凉润与辛散；肾阴虚者，只宜甘寒壮水，大补真阴，而不可伐阳气，忌辛燥与苦寒。本此以治肾咳，则庶几可矣。

世谓阴虚火旺，多伤于房劳，法当滋阴降火。房劳过度则伤肾，此世人皆知者。但所伤者，为肾中之阳，抑或肾中之阴，则非世人所习知。病者狃于习俗，无不道其伤阴，而医者亦随之而说阴虚，于是滋阴之弊，遂固结而不可解，流毒有年，贻误人实多，此不可不辨而明之。

王节斋云:“凡酒色过度，损伤肺肾真阴者，不可服参、芪，服之过多则死。”赵献可讥之曰：“自此说行而世之治阴虚咳嗽者，视参、芪如砒毒，以黄柏、知母为灵丹，使患此证而服此药者，百无一生，良可悲也。”赵氏谓：“盖病本起于房劳太过，亏损真阴，阴虚而火上，火上而刑金故咳，咳则肺金不能不伤矣。余先以壮水之主之药，如六昧地黄之类，补其真阴，使水生而火降，随即以参、芪救肺之品，以补肾之母，使金水相生而病易愈矣”。张景岳亦谓：“内伤之嗽，则不独在肺，盖五脏之精皆藏于肾，而少阴肾脏，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙， 挟舌 本，所以肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也。故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得充，嗽可渐愈。”至龚居中辑著《红炉点雪》，对虚损几乎全以水亏火炽金伤立论，以益水清金降火治疗。王氏之说，固不足取，赵、张、龚三氏之论，俱重在伤及肾阴，但治法均以壮水滋阴。致使世俗多谓房劳过度，及一切肾虚之证，皆仅伤及肾阴，故所用药品多以熟地、枣皮、丹皮、茯苓、猪苓、泽泻、黄柏、知母、首乌、龟胶等，功专滋阴补水，人人所共信。殊不知肾为至阴之脏，先天之真阳寄焉，房劳所亏者，自属阴阳俱有，一般所谓阴虚者，多指肾为阴脏而说，非专指肾中之水虚，实亦并指肾中之阳虚也。即以景岳所列之阴虚证状而论，无论其为夜热、潮热，或为形容瘦减，或两颧常赤，或气短喉干，根据前所论列，如何识别内虚咳嗽之阴阳虚实，则非仅为阴虚阳旺之象，而亦有阳虚阴盛之证。若不辨明，但称阴虚，但知滋水，势必阴愈盛而阳愈虚，咳嗽终无已时，阳虚、阴虚辩证明，则对证治疗，自可立竿见影。肾阳虚寒，肾水自盛，阳微而运转不力，常致水饮上泛，冲肺而咳。其人定见身重畏寒，四肢无力，精神困倦，声低懒言，唇色必淡，面色大多黑黯枯槁，一身转侧艰难，如有物击，天雨更甚， 食少心烦，喜热饮而恶生冷，身无发热痛苦，即有烧热，多在午后，非若外感之终日发热无已时也，心悸，头眩而咳嗽，痰多而涎，自觉气从脐下逆奔而上。舌质淡红，苔白润而猾。脉现迟微，两尺浮空。法宜峻补肾中之真阳，阳旺阴消，则咳嗽随诸证自愈，四逆汤治之。若肾阳微极，腹痛，下利，咽痛，或厥逆而咳嗽者，上方加黄芪、枸杞、杜仲治之。如其虚寒甚，腰脊重痛，咳嗽而痛益甚者，则加细辛、肉挂。如利甚，则加白木、大枣。咽痛咳甚，加桔梗。更有一种肾阳将脱，阴气上干清道之咳嗽，满身纯是阴象，喘促自汗，其脉浮大而空，或大如绳而弦劲，

唇色或青或白或黑，或芒刺满口，或舌苔燥极，口不渴，不思茶水，即渴亦喜饮极热汤水，爪甲青黑，或兼腹痛，心烦不安，阴气上腾，阳气亦随之而上腾，下部无阳，即不能统纳前后二阴，故有一咳而大便欲出，小便不禁者。法宜通达内外之阳以降逆，必须大剂通脉四逆汤救之，不可迟缓，缓则不救。

肾阳素旺者，肾水多涸，此由肾阳旺盛，火盛血伤，元阴日竭，阴虚火动，虚火上炎，灼肺而咳，必以壮水滋阴为主，补其真阴，使水生而火降，阴长而阳消，肾气自摄，则咳嗽可愈。至其症状，患者大多精神不衰，声音响亮，饮食易消，小便短赤而浊，咽干舌燥，腰必胀，心多烦，口多褐，喜冷饮，有时潮热，逢亢阳更盛，咳嗽吐痰难出，有时则痰稠粘而黄，痰多带咸昧。舌质红，无苔而润，有时甚至燥裂。脉则浮大有力。法当滋阴降火，阴阳和平，则咳嗽自愈。宜六味地黄汤治之。如更呛咳气急， 咽喉干痛，声嘶神惫，甚至咳血，舌质红，脉细数。则用百合固金汤加减主之。至于精不化气，阳不化水，阳浮阴孤，水泛火逆而咳嗽者，又当从阳引阴，从阴化阳，宜金匠肾气九治之。

又肾合膀胱、三焦。《内经》咳论谓：“肾咳不巳则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”膀胱者，津液之腑，水道出焉，故咳而遗溺，新订猪脬黑豆汤治之。亦有膀胱气机不降而返上，气化冲肺而咳嗽，则应以五苓散倍挂，化膀胱之气，小便通而咳嗽自愈。又谓：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮。”三焦者，中渎之腑，故腹满，咳则中焦不能主纳，故不欲食饮也。凡久咳不巳则眼脸皮肿，而现头痛，波及上焦，几此皆为三焦之气化不通，新订麻黄甘草葱白汤治之。三焦之气通，则咳嗽自止。

肾咳之深重者，除药物治疗外，首应坚心立志，断绝色欲，苟不禁忌房事，实难完全治愈。食品以清淡为宜。

方解：

(一)四逆汤 炙甘草 干姜 附片

《伤寒论》以此方列于寒入少阴，病见爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脉微欲绝，四肢厥逆之候，全是一团阴气为病。此际若不以四逆回阳，一线之阳光，即有欲绝之势，仲景于此，专主回阳祛阴，是的确不易之法。附子大辛大热， 火性迅发，无所不到，为回阳救逆第一药品，能大补肾阳。干姜辛烈温散，能荡尽阴邪之阻塞；迎阳归舍。炙甘草甘温，温养阳气，和中缓急，调协互济，使肾阳伏藏，水不上泛冲肺，则咳嗽自止。至其加减法详正文内。并参看伤寒咳嗽新订四逆加麻黄汤方解。

(二)通脉四边汤 干姜 炙甘草 附片

按通脉四逆场与四逆汤，药同量异，主治亦异。《伤寒论》四逆汤原方之分量：炙甘革二两，干姜一两半，附子生用去皮一枚。通脉四逆汤： 干姜三两(强人可四两)，炙甘草二两，附子生用去皮大者一枚。至其所主治，《删补名医方论》注谓：“中寒阳微不能外达，主以四逆。阴盛于内，隔阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，通脉通达内外之阳气者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中之阴盛，隔阳于外，故主之也。倍于姜加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外阳迟之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，岂能急呼外阳耶?故易以干姜。”本证为肾阳将绝，满身纯是阴象之危候，放必须重剂救之，轻则无效，阳回则咳嗽自止。

(三)六味地黄汤 熟地 山茱萸 茯苓 山药 丹皮 泽泻

宋钱乙将金匱肾气丸减去桂、附，名六味地黄丸，成其养阴清热利水之用。地黄凛甘寒之性，制熟则味厚，滋肾水之不足，补真阴。山茱萸补肾温肝，固精秘气，强阴助阳。山药入脾肺二经，补其不足，清其虚热，化痰涎。茯苓淡渗利窍除湿，泻热而下通膀胱，治咳逆。丹皮泻血中伏火，和血、凉血而生血。泽泻祛肾经之邪火，入膀肮，利小便。合之则成养阴清热利水之功。汪昂谓：“肾气丸熟地温而丹皮凉，山药涩而茯苓渗，山萸收而泽泻泻，补肾而兼补脾，有补而必有泻，相和相济以成平补之功，乃平淡之神奇，所以为古今不易之良方也。”本证为肾水涸竭，火盛血伤，阴虚火动，故必以壮水滋阴为主，似不应利水，利之似反伤阴，不知用利药于地黄之类，以行其润之功也。李时珍曰：“茯苓、泽泻皆取其泻膀既之邪气也，古人用补药必兼泻药，邪去则补药得力，一阖一辟，此乃玄妙，后世不知此理，专一于补，必致偏盛之害矣。”肾水旺而火降，肾气自摄，则咳嗽愈。

(四)百合固金汤 百合 生地 熟地 麦冬

白芍 当归 贝母 玄参 桔梗 甘草

百合甘平清润，保肺止嗽。二地滋养肾水，补阴清热。玄参助之，壮水之力更强；更佐当归、白芍，养血凉血。麦冬以清热生津。桔梗、甘草以利咽保肺，药多甘寒之品，肺肾双补，使真阴受益，虚火自平，而咳嗽痰血及咽干喉痛诸证自愈。

(五)金匱肾气丸 熟地 山茱萸 茯苓 山药 泽泻 丹皮 肉桂 附片

本方《金匱要略》凡五见,为治肾病之主方。陈修园谓：“肾者水脏也，凡水病皆归之，故用茯苓、译泻，山药利水之药；水过利而肾虚恶燥，故又用熟地、萸肉、丹皮等滋敛之药；又水为寒邪，故用附子、肉栓等助阳通痹之药，相济而相成， 总以通肾气，利小便为主，此八味丸之正义也。”并斥薛立斋、赵献可借用此方补火为不恰当。柯韵伯亦谓：“命门之火，乃水中之阳，夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也。然火少则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即肾家之少火游行其问，以息相吹耳。若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。”本证由肾中真阴真阳皆不足，以致精不化气，阳不化水，必补益肾中真阴真阳，然后阳蒸阴化，胃气充盈，则不治咳嗽而咳嗽随诸证自愈。

(六)新订猪脖黑豆汤 猪脖 黑大豆

猪脬即猪之膀胱，俗称猪尿包，此以形治病者也。用猪胯胱补人体膀胱之虚，化气外行，则遗溺自止。李时珍谓：“治梦中遗溺，所主皆下焦病，亦以类从尔。”豆有五色，各治五脏，黑豆属水，其形象肾，而又色黑通肾，主补肾脏。膀胱不虚，则肾咳无所传，肾气旺，则肾咳可愈，无所传矣。肾与膀胱之气俱旺，则水有所主，遗尿随咳嗽而愈。

(七)五苓散 方解见伤湿咳嗽。

(八)新订麻黄甘草葱白汤 麻黄 甘草 葱白

麻黄甘草汤，《金匱要略》水气篇治里水之方。徐灵胎谓：“麻黄轻扬上达无气无味，乃气味之最轻者，不专一经,而实无经不到，盖出入于空虚之地,凡有形之气血不得而御之也。”汪昂亦谓：“麻黄中空,辛温气薄，肺家专药，而走太阳，能开腠散寒。”甘草味甘，甘能补中，中气旺则脏腑之精皆能四布，而驱其不正之气；昧甘补脾，脾气盛则五脏皆循环受益。葱白辛散，能扶阳而通上下之阳，散则又能祛寒，故仲景白通汤、通脉四逆汤并加之，以通脉回阳。三药合之，则能通三焦之气化而散寒。本证乃三焦之气化不通，气通寒散则咳嗽自愈。

治验：

(一)陈×x，男，50岁，工人。

患者平日即有咳喘病，但不甚严重，照常劳动，面容消瘦，两颧突出，苍白无神，唇青白，心累心跳，手脚酸软无力，困倦思睡，耳鸣腰痛，恶寒，两膝以下冰冷，口于不渴。近月来加上外感，咳嗽气紧加剧，咽喉发痒即咳，一咳连续一、二十声，吐风泡沫痰，有时为涎痰，痰带咸味。舌质淡红，苔白滑微黄。脉浮紧而细。经西医诊断为慢性支气管炎，治疗无效。改服中药，诊断为肺火旺盛致咳，连服清金降火之药八剂。每剂皆有黄柏、知母、贝母、石膏等类药昧，石膏分量竞达30克。服后更趋严重， 咳痰不出，哽阻喉间。此由肾阳先虚，外感风寒侵袭。法当先行解表，麻黄汤加味宣散风寒以平咳。

麻黄6克 杏仁15克 桂枝9克 甘草15克 紫苏9克 防风15克 半夏18克 生姜31克

尽剂后，继续用麻黄甘草汤加味治之。

麻黄6克 甘草15克 半夏15克 干姜15克 细辛3克

服药后，咽喉已不发痒，咳嗽大减。但心果心跳，手足软弱无力，恶寒等证状末减，应进而扶其肾阳，阳旺则肾水不上泛，咳嗽及其它诸症可愈，四逆汤加茯苓治之。

制附片3l克 干姜24克 炙甘草24g 茯苓18克

连服二剂，咳嗽虽减，但其它症状未明显减轻，必须大剂四逆汤扶肾阳。

制附片62克 干姜31克 炙甘草62克

又服二剂，耳鸣腰痛告愈，恶寒等证状亦减轻仅微咳，附子理中汤加桂治之。

制附片62克 干姜31克 党参24克 白术31克 炙甘草31克 桂子12克

服二剂后，自觉精神转好，但手足仍软弱无力，思睡，胸膈痞闷，面容略现红润，四逆合苓桂木甘汤治之。

制附片3l克 干姜31克 炙甘草31克 茯苓18克 桂 枝15克 白术18克

连服二剂，诸证悉愈

(二)林x x，男，60岁，农民。

患者不能参加生产队劳动，已历十年，偶而在自留地内干活，亦咳嗽气喘不已。未发病时， 有如好人，但一动则喘气，上下气若不相接，平日最怕冷，暑热炎天亦不能脱帽。每次都因受凉发病， 咳嗽气紧，吐风泡沫痰多，不能平卧，两脚整夜睡不暖，食少不饥，胸膈痞闷，心累心跳。此次，更觉头晕头痛，身疼腰痛，面色青黯，但两颧有时发赤，唇青。舌苔白滑微黄。脉浮紧而细。此肾阳亏损，水泛为痰，复外感寒邪发而为病。法当温经散寒以止咳，新订麻黄附于细辛汤治之。

麻黄9克 制附片31克 细辛3克 桂枝15克 干姜15克 生 姜62克 甘草31克

连服两刘，头晕头痛，身疼腰痛等外感悉愈。而扶肾阳治本，四逆汤加挂治之。

制附片31克 干姜31克 炙甘草31克 桂枝12克

又服二剂，两足微温，心累心跳，咳喘有所减轻，泡沫痰仍多，上方加茯苓治之。

制附片3克 于姜3I克 炙甘草31克 茯苓24克 桂枝12克

连尽两剂，诸证减轻。但患者为肾阳亏损，水泛为痰。四逆合苓桂术甘汤治之。

制附片31克 干姜31克 炙甘草31克 茯苓24克 桂 枝l8克 白术24克

又尽二剂，诸证更减。但饥不思食，必须健其脾胃，附子理中汤加砂、蔻治之。

制附片31克 干姜31克 白术24克 党参24克 炙甘草31克 砂仁l 2克 白蔻12克

又服二剂，胃纳转佳，喘咳均愈。嘱用附片生姜羊肉汤调理，巩固疗效。

制附片62克 生姜125克 羊肉—斤

病愈后，不复如前畏冷，暑天能脱帽，在自留地从事轻微劳动而不咳喘。

(三)李××，男，38岁，工人。

患者平日干咳几声，自认为年轻体壮， 不以为意。近一年来，咳嗽逐渐加重，气紧促， 勉力咳出痰，发现痰中带血，精神疲乏，乃到医院治疗，确诊为慢性支气管炎，服药无效。经介绍来我处治疗。

患者面容瘦削，精神不振，但纳食不减，喜油脂食品，自觉咽喉干痛，咳嗽吐痰难出，连续咳一、二十声，面红筋胀，勉力吐出稠粘而黄之痰，略有咸味，有时痰中带血，盗汗，腰胀痫，渴欲饮冷。舌质红，舌上起裂纹。脉细数有力。综上辨证，此乃肾水涸而虚火上冲，灼肺而咳。法当滋肾阴之不足，水升则火降，咳嗽自愈。六昧地黄汤加麦、杏治之。

熟地31克 山茱萸18克 山药24克 茯苓18克 丹皮24克 泽 泻18克 麦冬24克 杏仁18克

连服二剂，咳喘有所减轻。六味地黄汤加五味以敛肺而滋肾水，花粉润燥生津。

熟地31克 山茱萸18克 山药24克 茯苓18克 丹皮24克 泽 泻24克 五味12克 花粉24克

连尽四剂，一咳即吐出痰，痰中已不带血，咳喘随之减轻。改用百合固金汤加昧治之。

百合3l克 熟地31克 生地31克 麦冬24克 白芍15克 当归18克 贝母12克 玄参15克 桔梗15克 甘草12克 五味12克 花粉24克

又服四剂，咽喉干痛及腰胀悉愈，仅微咳，用补水扶阳法，潜阳以化阴，滋肾九主之。

知母24克 黄柏24克 上桂12克

连服四剂，诸症痊愈。