子宫颈癌的诊断与处理

1、概述

子宫颈癌（Cervical Cancer,CC），简称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤之一。其高发年龄为50~55岁，发病年龄近年有年轻化趋势。宫颈癌病因明确，与HPV长期持续感染有关，可以通过注射HPV疫苗有效预防（一级预防）；也可以通过宫颈癌筛查（二级预防）发现宫颈癌前病变及早期宫颈癌，降低宫颈浸润癌的发生；有效的早期治疗（三级预防）可降低患者的死亡率。本文拟就宫颈癌筛查、诊断及处理进行介绍。

2、宫颈癌筛查与诊断

子宫颈癌有较长的癌前病变期，且由于宫颈易于暴露，便于取材，所以，规范的宫颈癌的筛查即可以尽早地发现宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasias，CIN)及早期宫颈癌。宫颈癌的诊断应采用子宫颈/阴道细胞学和（或）HPV DNA分子检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据组织病理学诊断。

2.1子宫颈/阴道细胞学和HPV DNA分子检测：

子宫颈/阴道细胞学检查：是CIN及早期宫颈癌筛查的基本方法，也是诊断的必须步骤，相对于高危型HPV检测，细胞学检查的特异性高，但敏感性低。可以选用传统的涂片方法（俗称巴氏涂片）或液基细胞涂片法（Thinprep Cytologic Test,TCT）等。目前报告形式主要使用TBS（The Bethesds System）分类系统。

高危型HPV DNA检测：相对于细胞学检查其敏感性高，但特异性较低，因此多与细胞学检查联合应用，以提高病变的检出率。由于年轻妇女HPV感染率较高，且多为一过性感染，所以，推荐高危型HPV检测用于30岁以上的女性。目前主要检测14种与癌前病变及癌症相关的高危型HPV型别，如16,18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66及68等，其中HPV16、18为超高危型，70%以上的宫颈癌与HPV16和18型感染相关，所以，一旦发现HPV16和（或）18阳性应直接进行阴道镜检查。

结果处理：如细胞学检查及HPV检查无异常，可以根据指南定期进行检查。如细胞学异常或者高危型HPV阳性，提示有子宫颈癌前病变或子宫颈癌的风险，需要进一步阴道镜检查，必要时在阴道镜指导下活检以明确诊断。

2.2阴道镜检查

阴道镜检查是对可疑病变进一步检查和评估的重要手段，当宫颈癌筛查结果出现以下异常时，需要行阴道镜检查。

阴道镜检查的指征：（1）筛查异常：高危HPV阳性伴ASC-US；连续2次（至少间隔6个月）细胞学结果ASC-US；ASC-H；LSIL；HSIL；AGC；AIS；无临床可疑病史或体征的细胞学阴性、高危HPV阳性持续1年者；细胞学阴性同时HPV16或18阳性者；（2）体征可疑，肉眼可见子宫颈溃疡、肿物或赘生物；肉眼可疑或其他检查可疑癌；（3）病史可疑：不明原因阴道流血；宫内乙烯雌酚暴露史；患者性伴侣生殖器官确诊为湿疣或上皮内瘤变或癌；子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访；外阴或阴道壁存在HPV相关疾病。

是否需要在阴道镜指导下进行活检，要结合细胞学检查结果，HPV感染型别，阴道镜检查满意度及镜下所见等综合分析。活检应该在病变重的部位进行多点活检，对于宫颈浸润癌，应该注意观察是否存在阴道壁受累，必要时阴道壁取活检。

2.3病理学诊断

病理诊断是宫颈病变及宫颈癌诊断的金标准，正确的取材是进一步诊断与治疗的基础。宫颈癌主要以鳞状细胞癌为主，约占75~80%；近年来宫颈腺癌的发生率有上升的趋势，占子宫颈癌的20~25%；腺鳞癌占3~5%；其他病理类型的宫颈恶性肿瘤，如神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤及淋巴瘤等病理类型比较少见。

3、宫颈癌的分期

宫颈癌为临床分期，目前采用2009年国际妇产科联盟（FederationInternationalofGynecologyandObstetr,FIGO）的临床分期标准（表1）。为了提供足够的FIGO分期信息，必须进行全面的盆腔检查，三合诊对临床分期至关重要。

I A1期和I A2期的诊断一般基于宫颈锥切标本的组织病理检查，浸润深度不超过上皮基底膜下5mm，水平扩散不超过7mm。超过以上范围或肉眼可见的病变为I B1。静脉和淋巴管等脉管区域受累、宫体扩散和淋巴结受累均不参与临床分期。宫旁组织增厚，但非结节状，并有弹性，与病灶不连续者多为炎症浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，应列为II B期。当宫旁组织为结节状且固定于盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁时为III B期。因癌灶浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能者，也应分为III B期。膀胱粘膜出现泡状水肿者，不能列为IV期，而是膀胱粘膜下受累的征象。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学检查确诊，才能考虑列为IV A期。

如果对患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。分期的评估程序仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查。影像学和手术分期不纳入评估。CT、MRI、PET-CT和手术分期常常用于指导治疗方案设计。

表1子宫颈癌临床分期（FIGO 2009年）

4、宫颈癌的治疗

宫颈癌根据临床分期进行分级治疗，总原则为手术和放疗为主、化疗为辅。治疗需要全面考虑患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等因素，制定适宜的个体化综合治疗方案。治疗流程见图1。

4.1手术治疗：手术的优点是可以保留患者的卵巢及阴道功能，主要用于IA~IIA期的早期患者。未绝经，＜45岁的宫颈鳞癌患者可以保留卵巢。有生育要求的IA2期或IB1患者可以行广泛性宫颈切除术和腹腔镜下淋巴结切除，保留子宫体。

IA1期：IA1期淋巴脉管间隙（LymphovascularSpaceInvasion,LVSI）无浸润，需保留生育功能者可行宫颈锥切术，切除部分宫颈及宫颈管组织。切缘至少有3mm的阴性距离。推荐冷刀锥切（ColdKnifeConization，CKC），也可以采用环形电切术（LoopElectrosurgicalExcisionProcedure,LEEP），应尽量整块切除，保持标本的完整性。不需要保留生育功能者，经锥切确诊后可行单纯子宫切除术。IA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，按IA2期处理，行次广泛（改良广泛）性子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术。

IA2期：不保留生育功能者推荐行次广泛（改良广泛）性子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。从2013年开始，美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）宫颈癌临床实践指南提出保留生育功能者也可选择子宫颈锥形切除术及盆腔淋巴结切除术，必要时主动脉旁淋巴结取样，证据等级为2B级，术前应对患者仔细筛选并评估风险；也可行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。对不能耐受手术的患者可应用盆腔外照射加近距离放疗。

IB1和IIA1期：推荐行广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。对不能手术的患者可应用盆腔外照射加阴道近距离放疗（A点总剂量80~85Gy），可顺铂同期化疗（同步放化疗在晚期宫颈癌的治疗方面已被证明是有效的，但这种方法尚未在IB1或IIA1期患者中进行特别研究，所以这些患者应仔细评估利弊）。

IB2和IIA2期：可选择：（1）根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85Gy。（2）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。（3）盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量75~80Gy，放疗后行辅助性子宫切除术。以上3种推荐中，首选同期放化疗。第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术还存在争议。

4.2放射治疗：根据目的不同主要分为根治性放疗、术后辅助性放疗及局部姑息性放疗。根据放射源放置位置不同分为腔内照射及体外照射。早期以局部腔内照射为主，体外照射为辅；晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。主要应用于：（1）部分局部晚期和晚期的患者；（2）身体不适合手术的早期患者；（3）术后病理发现高危因素的辅助治疗（如淋巴转移，宫旁浸润，阴道切缘阳性等）；（4）局部晚期患者的术前放疗。

4.3化学治疗：主要用于（1）晚期、复发及转移性宫颈癌的治疗；（2）宫颈癌的术前化疗，即新辅助化疗；（3）宫颈癌的同步放化疗。以铂类为主的同步放化疗已成为治疗局部晚期宫颈癌的标准治疗方案之一。

5、随访

随访时间：治疗后2年内每3~6个月复查一次；第3~5年每6~12个月复查1次；5年后每年1次。高危患者应缩短随诊间隔。

随访内容：盆腔检查、阴道细胞学和HPV检测、影像学检查、肿瘤标志物如宫颈鳞状细胞癌抗原等。

6、结语：

我国幅员辽阔、人口众多，经济资源和医疗资源参差不齐，宫颈癌筛查方法需要根据具体情况选择，但是应该遵守“三阶梯”原则；宫颈癌的治疗也应结合实际情况进行科学合理的个体化治疗。

郭骞 李潇 林蓓