脊柱复位器加经椎弓根撬拨治疗爆裂性胸腰椎体

脊柱复位器加经椎弓根撬拨治疗爆裂性胸腰椎体

压缩骨折的临床研究

张力，任志富，谭磊，王景彦

（山东省潍坊市中医院脊柱骨科，山东 潍坊261041）

摘要 目的 探讨脊柱复位器加经椎弓根撬拨治疗爆裂性胸腰椎体压缩骨折临床效果。方法 应用脊柱复位器加经椎弓根撬拨治疗爆裂性胸腰椎体压缩骨折21例21个椎体，术前术后行疼痛视觉模拟评分(Vasual Analogue Scale VAS)，并参照Lee方法测量手术前后椎体高度压缩率、后凸畸形角度，进行比较和统计学分析。结果 所有患者疼痛缓解，VAS评分由术前8.8±0.7分降至术后2.1±1.0分。手术前后椎体前壁和中间高度压缩率存在显著性差异（p＜0.05），椎体后壁高度压缩率无显著性差异(p＞0.05)；后凸畸形角度术前术后存在显著性差异（p＜0.05）。结论 应用脊柱复位器加经椎弓根撬拨治疗爆裂性胸腰椎体压缩骨折是一种有效的微创治疗技术，创伤小，止痛迅速，能够有效防止椎体高度丢失，无需二次手术，费用低廉，卧床时间短。

关键词 脊柱撑开复位器；经椎弓根撬拨；体外复位；胸腰椎骨折；微创

我院自从2006年6月—2009年5月采用脊柱复位器加经椎弓根撬拨治疗21例21个椎体爆裂性胸腰椎压缩骨折，疗效满意，现报告如下：

1临床资料 本组21例，男14例，女7例, 年龄45～55岁,平均48.6岁。所有患者均为单节段椎体，其中Ｔ₁₂椎体3个,Ｌ₁椎体8个,Ｌ₂椎体5个,Ｌ₃椎体3，Ｌ₄2个。所有患者均常规行X线片和CT扫描检查，其中17例加行MRI检查以排除脊柱肿瘤、结核等所致病理性骨折。本组患者均有明显外伤史及明显的腰背痛症状, 术前经查体并结合影像学表现确诊均无脊髓和神经根受损的症状和体征。

2 治疗方法

2.1设备和材料 自制脊柱撑开复位器（包括：脊柱牵引床和撑开复位器，我院自行研制并已通过国家专利，由河南驼人医疗器械有限公司生产）；自制穿刺针；椎体填充材料用天津合成材料工业研究所生产丙烯酸树酯骨水泥Ⅲ；体外脊柱复位器（包括：4个椎弓根钉开路器和2对体外脊柱复位器外固定架）；C型臂X光机。

2.2 手术方法

2.2.1 术前准备 影像学检查包括脊柱正侧位平片、病椎CT，全面评估全身状况,包括凝血功能及心肺功能的相关检查,术前30min常规使用镇静剂,术中生命体征监护。手术由C型臂X光机监控下操作。麻醉方式：局麻加基础麻醉。

2.2.2具体方法 患者在脊柱牵引床上取俯卧位,胸骨剑突以上及耻骨联合以下用软垫垫离床面30cm，腹部悬空，使脊柱呈后伸位，用脊柱牵引复位床对骨折的后凸畸形进行矫正：胸部及骨盆分别束缚后由小到大持续相对牵引，最大牵引力小于体重的10%，侧位下透视可见此时椎体的高度有不同程度的恢复，如侧位显示骨折椎体高度恢复不满意，则加大头、尾两端的高度，同时术者用手掌轻压腰背部，以增加脊柱后伸角度，直至骨折复位达到较满意的程度。维持牵引下的过伸体位，此时在腹部加一薄垫，防止进针时腹侧无对抗之力。在C型臂透视下，经病椎上下相邻椎体双侧椎弓根插入4个椎弓根开路器，双侧同时撑开先行后壁复位，近皮肤处连接2对体外脊柱复位器外固定架固定后，再撑开行病椎前柱复位，透视见病椎高度回复。然后在透视观察下以椎体成形术的方法将4毫米的工作穿刺针经椎弓根进入病椎椎体，拔出针芯后工作通道末端要进入后壁2-3毫米，更换3.5毫米的钻头进入距椎体前板3-4毫米及距前壁15毫米的位置，植入自制气囊，用加压注射器注入欧乃派克造影剂进入撑开矫形的球囊内，使撑开复位器的球囊不断扩张，因此时椎体骨折已经大部分复位,在X光机侧位动态监视下进一步矫正残余压缩骨折畸形，当囊腔膨胀达到椎体塌陷终板抬升复位满意后，放出造影剂，移除气囊，通过套管将骨水泥在糊状时灌注到椎体内部的囊腔内，即刻稳定骨折。保持脊柱过伸位观察10～20min，以待骨水泥聚合反应完成，再摄脊柱正侧位X光摄片复查。拨出工作通道，取下体外脊柱复位器外固定架，拔出椎弓根开路器，缝合或粘贴小切口。观察患者生命体征变化6ｈ, 口服或静脉滴注抗生素3～5ｄ，卧床24～48ｈ后可佩戴腰围保护下离床活动。

3 观察指标

3.1临床症状 疼痛视觉模拟评分^[1]（Visual Analogue Scale,VAS）：使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别是“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数，并对治疗前后数据进行统计学处理，p< 0.05为差异有显著性意义。

3.2 放射学征象 通过患者术前术后的X线片，测量病椎体前缘高度、中间高度和后缘高度，并对数据进行统计学处理，p< 0.05为差异有显著性意义。

3.2.1 椎体高度压缩率和恢复率 参照Lee^[2]方法，测量侧位X线病变椎体前壁高度a0、中间高度m0和后壁高度p0，同时测量相应部位上位椎体前壁高度a1、中间高度m1和后壁高度p1，下位椎体前壁高度a2、中间高度m2和后壁高度p2。压缩骨折椎体原始前壁高度A=（a1+a2）/2，中间高度M=（m1+m2）/2，后壁高度P=（p1+p2）/2。椎体前壁压缩率=（A-a0）/A,中间压缩率=（M-m0）/M,后壁压缩率=(P-p0)/P,高度恢复率=（术前压缩率-术后压缩率）/术前压缩率。

3.2.2 椎体后凸角度和矫正率 正常椎体侧位X线的上、下终板平行。病变椎体术前和术后侧位X线的上、下终板垂线交角即为椎体后凸角度，后凸矫正率=（术前后凸角度-术后后凸角度）/术前后凸角度。

3.3 骨水泥的渗漏率 全部病人术后均行X光摄片和(或)CT扫描检查。

3.4 疗效评价：采用WHO标准^[3],将疼痛缓解程度分为4级：CR(完全缓解)：疼痛症状完全消失，术后完全自理；PR(部分缓解)：疼痛缓解明显，偶有症状，无须使用口服止痛剂，生活大部分能自理；MR(轻微有效)：时有疼痛症状，使用口服止痛剂能止痛，生活部分能自理；NR(无效)：疼痛无缓解，口服止痛剂不能完全止痛，须较强止痛剂。

3.5 统计学处理 本临床研究的实验数据用平均数±标准差表示，所得结果用SAS8.0软件进行统计学处理。

4 结果 所有患者均安全完成手术，手术时间60～78min，失血量平均40ml，每个椎体骨水泥注入量2.8～4.6ml,平均3.2ml，术后行X光摄片和CT扫描检查，骨水泥充盈率＞50%，2例患者骨水泥渗漏，未引起脊髓、神经损伤症状。21例病人全部获得随访，随访时间6个月～24个月，平均18个月。VAS评分由术前的8.8±0.7分降至术后2.1±1.0分，经t检验，p< 0.05为差异有显著性意义。病例术前均为楔形压缩骨折，椎体前壁和中间压缩比较明显，术后椎体前壁、中间高度明显恢复，分别由术前平均16.93mm、17.56mm恢复至平均19.82mm、20.14mm；而后壁高度没有显著性变化。经过统计学处理，术前和术后椎体前壁和中间高度压缩率存在显著性差异（p< 0.05）。椎体后壁术前和术后压缩率无显著性差异（p> 0.05）。后凸畸形Cobb角由术前平均18.7°矫正至平均8.4°，两者比较有显著性差异（p＜0.05）。采用ＷＨＯ标准，将疼痛缓解程度分为CR (完全缓解)、PR (部分缓解)、MR(轻微有效)、NR(无效)。其中17例CR，4例PR。经t检验，p<0.05为差异有显著性意义。

5 讨论

5.1 胸腰段椎体爆裂骨折分型 Denis将爆裂骨折分为 5型^[4]：A型，是指在严重的完全纵向垂直应力所致的上、下终板均破裂的骨折，一般不引起后凸成角，多见于下腰椎。B型，为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤，能导致急性或晚期向后成角，为胸腰段爆裂型骨折中最常见的一型。C型，为下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见。D型，是轴向应力伴有旋转暴力所致，多见于腰椎，该型极不稳定，可造成骨折脱位，但与屈曲旋转型骨折不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折，椎弓根间距增宽，椎体后壁可突猪椎管，椎板可有纵向骨折。E型，为轴向应力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可由骨块挤入椎管。本课题病例拟纳入标准：符合以上诊断标准，骨折属于A、B、C型单节段骨折并且未合并有骨折所引起的神经损伤症状、年龄在45-55岁之间的患者。病例排除标准：1.合并有骨折所引起的神经损伤症状；2.脊椎转移癌、结核、多发性骨髓瘤等病理性骨折；3.脊柱多节段骨折；4.合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；5.不符合纳入标准，未按规定用药治疗，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效判断者；不同意配合临床治疗观察者。

5.2当前的治疗方法和存在的问题 随着现代交通及社会的发展，胸腰椎爆裂骨折的患者日渐增多，目前对于胸腰椎体压缩骨折椎体高度丢失≥1/3以上患者，通常采用切开复位椎弓根钉棒系统内固定，弊端是创伤大、痛苦大，手术出血多，且需两次手术，费用高，远期椎体因呈“蛋壳样”改变而高度丢失^[5]。为了增强伤椎的强度，有学者在椎弓根钉植入复位后，再在伤椎内注入骨水泥或自体骨颗粒来加固椎体^[6,7]；近年来更有经皮椎弓根植入钉棒复位后，再结合椎体成形术治疗这类骨折的方法和器械相继问世，据报道近期均取得了较好地疗效^[8,9]。该方法虽然为微创手术，但也仍需在后期取出内置物。椎体成形术和后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折已被推广，且后者还克服了骨水泥外漏的缺憾^[10]，随着可吸收能降解新材料的不断开发应用，椎体成形术也在扩大适应症，由老年患者逐渐向青壮年患者覆盖。但这类方法椎体前缘高度均未能满意恢复。且后凸成形术所用器械均是国外专利技术，价格昂贵。

5.3 本法的优点 ①手法复位与经皮撬拨，自制器械结合属微创治疗；②避免放置内置物，创伤小，出血明显减少；③防止远期椎体高度丢失；④操作准确、安全、省时。⑤住院时间缩短，费用少，无需二次手术。止痛效果非常理想。

6 结论 体外脊柱复位器可以在体外可以使椎体高度有明显的恢复，结合体内撑开器在椎体内部创造的撑开力量和撑开空间，使病椎前缘、中间高度及后凸角度明显恢复，填塞骨水泥后可以明显增强椎体耐压强度，且无骨水泥的渗漏。因此说明体外脊柱复位器结合体内撑开器治疗爆裂性胸腰椎压缩骨折在临床应用上有一定前景，因其为微创技术，而且无需二次手术，安全，可为治疗中高龄患者爆裂性胸腰椎体压缩骨折提供一个新的微创治疗手段。

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作者简介：

张力，男，41岁，山东籍，副主任医师，脊柱微创中心主任

通讯地址：山东省潍坊市中医院脊柱骨科

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