主动脉瓣狭窄 word版

主动脉瓣是心脏瓣膜中功能最重要的阀门，它是心脏搏出血液通往全身的闸门，因此其在人体中发挥重要的功能，一旦主动脉瓣出现狭窄，心脏搏出血液受阻，一则心脏需要用更大的力量，二则心脏搏出的血液量减少，就会引起全身器官供血不足，表现为头晕、眼花、乏力、胸痛等症状，严重的甚至引起突发性晕厥、猝死等。其是老年人常见的心血管疾病。

病因学

在老年患者中，主动脉瓣钙化是最常见的原因，它是一种退行性主动脉瓣疾病，由于纤维化和钙化导致主动脉瓣膜结构逐渐增厚，但起初并不引起严重梗阻；硬化逐年加重，在多达15%的病人可以进展到主动脉瓣狭窄。主动脉硬化类似动脉粥样硬化，伴有瓣膜的脂蛋白沉着、活动性炎症和钙化。

在<70岁的病人中主动脉瓣狭窄最常见的原因是先天性二叶式主动脉瓣。先天性主动脉瓣狭窄发生率在出生活婴中为3～5/1000，男性更多受累。它往往合并缩窄及其后的升主动脉渐进性扩张，可能导致主动脉夹层。

在发展中国家，在所有年龄组中风湿热都是最常见的原因。

由先天性的膜发育不良或正乏氏窦之上发育不全的瓣上型主动脉瓣狭窄少见。瓣上型主动脉瓣狭窄的散发型伴有特征性的面容（高和宽的前额，眼距过宽、斜视、朝上翘的鼻子、长人中、阔口、牙齿异常、双颊虚肿、下颌过小、双耳低排列）。幼儿伴随有原发性高钙血症时，这种类型被称为Williams综合征。由正好在主动脉瓣之下先天性的膜或纤维环所引起的瓣下型主动脉瓣狭窄是少见的。

症状

病程早期常无症状，常常在体检时医生在心脏听诊时可发现心脏杂音，典型的体征是在主动脉瓣听诊区听到一个收缩期递增-递减型喷射性杂音，常伴有可触及的收缩期震颤。随着病变的进展可出现主动脉瓣狭窄的临床三联症：劳累性呼吸困难、心绞痛和晕厥。
1、劳累性呼吸困难是主动脉瓣狭窄患者最常见的主诉，其发生与心功能失代偿，左房及肺静脉压升高引起的肺淤血有关，也有患者表现为乏力、头晕等供血不足的表现。
2、胸痛（心绞痛）作为唯一的临床症状或与其他症状合并出现发生在50%~70%的患者中。而且，在合并有冠心病的患者中更为多见，其表现的疼痛与心绞痛症状一样，也有胸骨后压榨感，因为两者引起疼痛的机制是相同的，但是主动脉瓣狭窄的胸痛服用硝酸甘油不能缓解，甚至要加重，因此应要特别引起重视，在胸痛没有明确原因时滥用硝酸甘油。
主动脉瓣狭窄患者如胸痛频发，则要主要有发生猝死的可能，这是由于心脏突然供血不足引起心脏恶性室性心律失常的结果，是主动脉瓣患者引起死亡的最主要原因，也是有症状的主动脉瓣狭窄患者潜在的最大风险。
3、约30%~50%主动脉瓣重度狭窄的患者出现轻微的或一过性的晕厥。早期表现为黑蒙、头晕，这是脑部供血不足的主要表现，严重狭窄的病人可出现晕厥，这也是主动脉瓣狭窄患者的另一潜在风险。

何时看医生？

如果你有心脏杂音，你的首诊医生会推荐你看心脏病专家。如果你有上述所说的主动脉瓣狭窄的症状，一定要及时去看心脏病专家。

诊断

超声心动图

当根据临床表现提示诊断后，确诊依赖于超声心动图。应用经胸二维超声心动图来确定狭窄的主动脉瓣和可能的原因，定量分析左心室肥厚和舒张或收缩功能，检出共存的瓣膜性心脏病（主动脉瓣反流，二尖瓣疾病）和并发症（如心内膜炎）。应用多普勒超声心动图可以通过测量主动脉瓣面积、射血速度和经瓣膜的收缩期压差来定量狭窄的程度。正常成人瓣口面积约3.0~4.0cm²

超声心动图诊断标准

轻度：主动脉瓣平均压力小于30毫米汞柱，瓣膜面积大于1.5厘米²

中度：主动脉瓣平均压力30~50毫米汞柱，瓣膜面积1.0~1.5厘米²

重度：主动脉瓣平均压力大于50毫米汞柱，瓣膜面积小于1.0厘米²

当各参数不一致时需要临床评估（例如，中度瓣膜面积但高跨瓣压差）。当LV功能正常，瓣膜面积是最准确的。

冠状动脉造影

冠状动脉造影检查是排除胸痛病人是否患冠心病的主要手段，其技术成熟，安全而创伤小，因此也日益被患者接受，所以在老年人做冠状动脉造影时可以同时做左心室造影，就能发现主动脉瓣的病变。而目前国内外大的心脏中心，对于年龄大于50岁的病人，常在手术前也做冠状动脉造影来排除合并有冠状动脉病变的可能，作为手术前的常规检查。

预后

主动脉瓣狭窄时所有瓣膜病变中预后最差的一种。未治疗的病人，由于瓣叶交界区粘连，瓣叶纤维化及钙化，瓣口面积逐渐缩小。一旦出现临床症状，平均生存时间仅为3~5年，出现心力衰竭者，多在1~2年内死亡。因此，主动脉瓣狭窄病人，一旦出现症状，应积极进行手术治疗。对有症状却没有动手术的病人，5年内的死亡率大约为50%，10年内为90%。
主动脉瓣置换术临床结果：1）早期死亡率。首次主动脉瓣置换的患者，如合并冠状动脉搭桥术、三尖瓣成形术、升主动脉置换术或其他心内畸形矫治过程，其住院死亡率为3%~6%，而单纯主动脉瓣置换术的死亡率已降至1%~2%。影响早期死亡率的因素是高龄、女性、既往心脏手术史、逐渐增加的左心室舒张末压力、较长时间的心绞痛病史以及手术中明显延长的心肌阻断和体外循环时间；同时合并冠状动脉搭桥手术也可较明显地增加早期死亡率。2）远期生存率。文献报道，主动脉瓣置换术后，总体生存率在术后5为85%。远期死亡原因与植入的人工生物瓣膜种类关系不大，最常见的原因是心功能衰竭和心肌梗死。猝死可占远期死亡的20%，其主要原因可能是由于血栓栓塞所致，但在接受同种瓣膜置换的患者中亦有此现象发生，提示可能还存在着某些其他因素。其他死亡原因还有肾衰竭、出血、感染、心律失常、肿瘤。

治疗

主动脉瓣狭窄疾病早期常没有临床症状，有的重度主动脉瓣狭窄的患者也没有明显的症状，但其有猝死和晕厥等潜在的风险，因此把握什么时候手术很关键，患者一旦检查发现有主动脉狭窄病变，应及时咨询有经验的心脏外科医生，以便指导你治疗并作出恰当的决定。对于主动脉瓣狭窄疾病很少有药物治疗，特别注意不要乱服降血压药物，这反而会诱发猝死和晕厥，外科主动脉瓣置换术是最终有效地治疗手段，也是大多数患者的最佳选择。选择理想的手术时机很重要，应根据患者的病史、症状、手术危险性和手术后可能的结果进行评估，找出一个合理的治疗方案。

1、对无症状的轻度主动脉瓣狭窄的患者。由于猝死几率很低，预后亦较好，无需药物治疗，一般也不主张手术治疗。但应对其做临床随诊，检测病情进展。
2、对于无症状的中到重度主动脉瓣狭窄的患者。因为这类病人有发生严重心律失常和猝死的危险，应劝告其避免从事剧烈活动或过度的精神紧张。并严密随访及早发现病情进展的体征，应每隔6~12个月随访1次，做超声心动图检查，以了解瓣口面积、跨瓣压差以及左心功能的变化。对于这类无症状的病人，明确做主动脉瓣替换的指征是：①中、重度主动脉瓣狭窄的患者如需做冠状动脉搭桥术时；②中、重度主动脉瓣狭窄患者如需做其他心脏瓣膜手术或主动脉手术时。尤其是风湿性二尖瓣严重狭窄合并主动脉瓣中度狭窄的年轻患者；③如果病人渴望从事体育活动并且存在大的跨瓣压差的重度主动脉瓣狭窄的患者。
3、有症状的主动脉瓣狭窄患者一旦出现临床症状，病程迅速进展，预后不好。尽管可以采用药物治疗，但也不能延长寿命。国外的多中心的临床研究，比较了内科治疗效果，发现主动脉瓣狭窄一旦有症状，其出现症状的两年时间内发生猝死的几率很高，因此手术治疗是此类患者解除临床症状、改善左心室功能、延长寿命的唯一有效手段。

4、若病人难以承受开放手术风险，则一般采用经皮主动脉瓣置换术（TAVR）。TAVR比单纯的药物治疗可以改善的生存率和生活质量，对于高外科手术风险患者比手术安全，但费用较为昂贵。