瘢痕手术治疗方法之二：植皮和皮瓣

今天接着上次的内容给大家介绍一下瘢痕的手术修复的另外两种方法。

瘢痕手术修复的方法很多，大体可以分为四种：1. 将瘢痕表面的凹凸不平淡化，但是片状瘢痕的面积并没有改变，磨削技术属于此类，适用于浅表瘢痕；2.将瘢痕的面积缩小，让片状瘢痕转化为线状瘢痕，瘢痕切除修整手术属于这一类，适用于面积比较小的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的修复；3.将瘢痕去除，代之以正常的皮肤组织，将片状瘢痕转化成线状瘢痕，植皮、皮瓣转移和软组织扩张技术属于此类，适用于面积较大的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕挛缩畸形和瘢痕疙瘩；4.将瘢痕深层粘连松解，并充填自体组织，小切口皮下剥离技术联合自体脂肪颗粒移植充填属于此类，主要用于表面已接近正常皮肤，但有凹陷畸形的萎缩性瘢痕。

植皮和皮瓣都属于上述的第三种类型，适合大面积瘢痕的修复。我想大家对于植皮一定不陌生，在基层医院和烧伤早期，植皮手术被大量运用。大家不熟悉的是“皮瓣”，一般在问诊时说到皮瓣，大家都认为是植皮的一种形式。其实植皮和皮瓣是完全不同的两种手术，有各自的适应症和优缺点。下面我就将这两种手术方式放在一起对比着介绍给大家。

1.植皮和皮瓣的构成

既然两者均是正常皮肤的形式，那么首先大家需要了解皮肤的基本结构。

皮肤大体可以分为表皮、真皮和皮下组织，表皮和真皮层加在一起很薄，1mm-3mm厚度不等，个体差异较大，部位差异也很大，上眼皮最薄，背部最厚，而表皮和真皮的组合是植皮的主要成分。皮下组织主要由结缔组织、脂肪组织、血管、神经、淋巴、皮肤附属器（毛囊等）组成。皮下组织较厚，个体差异和部位也很大，胖人腹部的皮下组织可以达到5cm厚，而手背皮下组织菲薄，1cm厚都不到。表皮、真皮加皮下组织层是皮瓣的主要组成成分。如下图所示，植皮和皮瓣厚度和成分有很大的差异，左下是一例上眼睑植皮的病例，可以看到钳夹的皮片很薄；而右下是一例手背皮瓣移植的病例，照片显示的是皮瓣的内侧（表皮层在外侧）面，可以看到皮瓣较厚，隐约可见脂肪组织和血管结构。

2.植皮和皮瓣的成活机制

植皮和皮瓣的差异表现在方方面面，它们的成活机制天差地别。无论是植皮还是皮瓣，都是将其他部位的正常皮肤转移至需要修复部位的一种“拆东墙补西墙”的方式，医学术语将这种“乾坤大挪移”称为“移植”。东墙补到西墙用水泥就可以，皮肤移植成活可没有那么简单。我们的机体是由成千上万的细胞组成，每个细胞都在无时无刻的进行“工作”来满足我们机体的日常需要，例如呼吸，运动等，可以把每个细胞看作一个小机器。机器“做功”是需要能量来源的，人体细胞的能量来源是氧气和营养物质。而人体是怎样将养分和氧气输送到每个细胞的呢？我们的人体存在着非常精密的管道系统，我们称作循环系统，它将每个细胞通过大大小小的管道和我们的心脏连接起来，心脏将携带着氧气和养分的液体介质输送到身体每个角落的细胞，而细胞代谢的废物通过介质输送回心脏处理，如此这般循环往复。循环系统中的液体介质就是我们熟知的血液，流向细胞的管道我们称作动脉（红色表示），回心脏的管道我们称作静脉（蓝色表示）。

作为身体最大的器官，皮肤细胞的供养和代谢也是由循环系统来完成的。如下图所示，有一条粗大的血管（源动脉）进入皮下组织，血管像树枝一样分叉，走向浅表的真皮层，终止于表皮层（表皮是没有血管的，靠营养液渗透营养表皮细胞），像这样的源动脉有很多，分布在皮肤的不同区域，支配着皮肤的血运，每个源动脉支配皮肤的区域（血管源区）大小不一，你可以将一根源动脉和它支配的皮肤看成一棵树，枝为血管，冠叶为皮肤，树干越粗，树冠越大。

了解了皮肤的营养方式，我们看一下植皮和皮瓣的成活机理。植皮是表皮和真皮的组合，其内的血管非常纤细，无法依靠一根独立的血管进行移植，只能平铺在受床上，依靠受床的营养液渗透滋养皮肤细胞，等待受床的血管慢慢长入皮片，皮片才能成活，这是个非生理性的过程（皮肤细胞有长时间的“食不果腹”的阶段）；而皮瓣包含表皮、真皮和皮下组织，可以依靠一根较粗的源动脉实现整体移植，只要这根血管保持有血液源源不断的流入，它就可以携带它支配的皮肤组织成活，这是一个生理过程（皮肤细胞在移植过程中没有吃亏），我们将这根源血管称作皮瓣的血管“蒂”。这就如同将一棵树连根拔起移植到新的地方，整棵树是可以存活的，树也可以保持原貌不变；而单纯移植表层的树冠则只能将树冠分成小枝，一支支的插植，拼凑在一起，想保持树冠的原貌是很难做到的。

3. 植皮和皮瓣的特点和适应症

从上述的构成和成活机理，我们不难猜出植皮和皮瓣各自的特点。植皮的成活是非生理性的，类似于创面愈合的过程，所以植皮难免要瘢痕化，术后皮片会出现挛缩，面积变小，凹凸不平，颜色较为暗淡，与正常皮肤有差异。植皮也有很多类型，因其携带的真皮层的薄厚不一分为刃厚皮片（只带真皮乳头层，很薄）和全厚皮片（带真皮全层，较厚）。越薄的皮片术后效果与正常皮肤差异越大，挛缩越严重，颜色越差，但因为它薄，容易成活，一般用于大面积烧伤的创面覆盖和感染创面的修复，一般不用于瘢痕的修复。全厚皮片的转归则较好，但颜色和质地却无法与皮瓣相媲美，但是现在仍然用于瘢痕的修复，修复的范围很窄，比如上眼睑，手和足的瘢痕修复，因为这些部位的皮肤本身很薄，所以全厚皮片移植的效果尚能接受。但全厚皮片对受床的要求很高，必须有比较好的脂肪或肌肉组织作为受床，如果瘢痕切除后，受床只剩下肌腱、神经和骨组织，那么皮片则不能成活，只能选择皮瓣覆盖。

皮瓣的成活过程是生理性的，所以皮瓣可以保持皮肤原来的颜色和质地不变，修复效果良好，尤其它可以随着孩子的生长发育同步生长，不需要反复手术，所以广泛用于全身各处的瘢痕修复。皮瓣也分为很多种，大体可以分为任意型皮瓣（不需要找到源动脉，只要遵从一定的长宽比例皮瓣就可以成活）和轴型皮瓣（需要找到源动脉），轴型皮瓣的移植方式不同可以分为带蒂皮瓣（源血管蒂不断离，修复周围瘢痕）和游离皮瓣（源血管断离，显微镜下与瘢痕区域的血管重新吻合，修复远处的瘢痕）。但皮瓣也不是没有缺点，皮瓣的切取和转移技术比较复杂，需要受过长期培训的医生操作才可以保证手术的安全性和效果，对技术要求较高；皮瓣也有一定的厚度，个体差异较大，胖人的腹部皮瓣厚度可以达到6cm左右，用来修复四肢皮肤比较菲薄的部位，显然是不合适的。如果皮瓣转移后的厚度与周围皮肤不匹配，可以等到皮瓣成活稳定以后再行皮瓣修薄手术，可以达到很好的效果。

写于2018年4月18日星期三

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