石一复教授“再述必须重视儿童和青少年妇科的发展和建设”

关键词；儿童和青少年妇科；女性生殖道畸形

Keywords: pediatric and adolescent gynecology: female genital tract malformations

中图分类号：R文献标志码：

儿童和青少年妇科( pediatric and adolescent gynecology，PAG)在中国历史源远流长，中国古书记载我国小儿妇科早在公元700年至13～17世纪的“医心方”，“卫生易简方”，“普济方”和“女科经论”等均有女童、少女外阴炎症，月经异常等诊疗经验的总结和论述。但至今在临床流行病学、教学、科研和培训等方面发展迟缓。虽然国外PAG历史也只有70余年，但发展和重视程度相对均较

我国目前为快。为适应和符合世界各国小儿和青少年(其中将近半数为女性)人口数量增长的趋势，为保护这年龄段女性健康和日后人类生殖健康的需求，PAG应予重视和大力发展。

面向21世纪PAG和人口老龄化，老年妇科( geriatric gynecology，GG)是临床医学必须重视的两个亚学科。PAG是妇产科学的重大问题之尤其是女性新生儿、女婴、女童、女青少年的先天发育、健康、体质和疾病等，影响自身和下一代的健康和安危，且会一代影响一代，一环紧扣一环，前后代相互影响。因此，对PAG的研究和临床实践均应了解，熟悉其间的相互关系和联系。

1 PAG认识的扩展

人类的生长、发育、健康必须追溯到婚前男性、女性独立个体的体质水平，在精子和卵子自结合起即已发挥作用。

成人疾病的胎儿起源及健康和生命起源概念，即健康和疾病发育起源( development origin of health and disease， DOHaD)国内书本和杂志上称

“都哈”是 DOHaD的谐音，是指出生前的事件和儿童期环境因素(例如:包括妊娠期糖尿病等在内的宫内营养不良，生后营养过剩等)各种因素均可通过与个体基因相互作用，可以不断修饰、改变着来自我们祖先所留下的健康印记，进而导致成年患病风险的增加。

早在1995年 Barker也提出胎儿起源假说，胎儿期环境因素的影响，发展到关注生命发育的全过程。从“成人疾病的胎儿起源”( fetal origins of adult disease，FOAD)概念发展和演进， DOHaD概念和生殖系统的健康和疾病有密切关系。孕期前6周，男女两性的生殖系统在外观上相似，至孕7周生殖腺的形态和结构才开始显现。决定性别的关键是Y染色体短臂上Y染色体性别决定基因(SRY)表达的睾丸决定因子(TDF)是性别决定的关键因子。不良发育环境如营养不良、吸烟、内分泌干扰等，将影响下丘脑-垂体-性腺轴(HPG)的发育，造成远期生殖器官的形态和(或)功能异常。小于胎龄儿(SGA)卵巢体积减少20%，子宫体积减少38%，此外激素增加，发育可塑性、营养状态等与远期癌症也有一定关系。

在生命早期第1000天(即从孕育开始至2岁)可改变一生，改变未来。(100days: change a life，change the future)，此时的年龄期称为“机遇的窗口”( window of opportumity)，是影响人类未来的重要时于期。男女胎儿、新生儿、婴童、青少年自身的健康和发育也均会影响和关系到自身和下一代。所以各学科的医务人员均应对此有足够的认识，PAG和妇产科尤应有足够的认识综上所述，有关PAG不能单纯从一般的有病治病，逐步注意到遗传、环境、产前诊断、出生缺陷、营养等多方面的影响，发展到生命发育起源，成人疾病的胎儿起源，现今更是要从源头视野——“配子源性疾病”的角度去研究PAG和人类疾病的防治。

2 PAG国际发展概况

PAG是妇产科的亚学科和新分支，国际上历史近70余年，然后发展也不平衡，据不完全记载，1939年匈牙利布达佩斯建立小儿妇科，此后国外相继成立小儿妇科；1942年美国妇科医师 Sehauf fler写出第一本“小儿妇科学”；20世纪40年代捷克妇产医院内设立儿童妇科；六七十年代，少数有开拓眼光的儿科医师重视小儿妇科也有妇科医生与儿科医师联系探索儿童和青少年妇科；1966年法国巴黎Denys，美国芝加哥 Haffman，纽约Aitchek,奥地利Huber和Hircche分别开设PAG门诊，1971年PAG在瑞士洛桑成立国际儿童和青少年妇科联盟(Federation International of Infantile and Juvennil Gynecology，FIGI)现有55个成员国，且建立网站www.figij org。1971年由Emags和 Don goldstein出版第1版《儿童和青少年妇科学》，至今已多次再版。1980年英国Dewhur也主编出版《儿童和青少年妇科学》；1978年德国慕尼黑也成立小儿妇科；现今国际上已成立小儿妇科研究及医学中心；自1971年PAG已召开18届国际会议，成员国已遍布五大洲，亚洲的中国香港特别行政区、菲律宾(2012年)、杭州浙江大学附属儿童医院(2017年)均分别为FIGIJ认可的培训和研究中心。1986年北美儿童和青少年妇科协会( North American socity of Pediatric and Adolescent Gynecology)成立，每年举行大型会议。也有专门杂志( Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology)定期出版。欧洲已举行了14届PAG会议，亚洲有7个国家和中国香港地区加入小儿妇科组织。2017年6月在中国香港第25届亚太妇产科会议上讨论拟成立亚太PAG组织。 FIGIJ对PAG的培训课程主要包括基础、遗传学、普通妇科和病理学、小儿和青少年分泌学青少年性问题、青少年妊娠和法律7大内容，并有选择病案讨论互动等。国际也召开多届小儿腔镜会议等。

3 PAG国内发展概况

中国至今能坚持开设儿童和青少年妇科门诊、病房，设立科室的单位寥寥无几，专职PAG的医生和护士人员奇缺，即使有也大多为兼职，开展PAG相关业务的必要设备和器械短缺和几乎没有，有关儿童和青少年妇科的专著甚少，仅见寥寥5册(1985年蔡桂茹、马庭元主编国内第一本《实用儿童和青少年妇科学》23万字，2003年杨冬梓、石一复主编《小儿和青春期妇科学》第1版53万字2008年杨冬梓、石一复主编《小儿和青春期妇科学》第2版64万字，2011年郎景和主编《青少年妇科学》30万字)。此外有2007年郎景和、向阳翻译出版《儿童和青少年妇科学》100万字，2013年芦莉主编《幼少女和青春期妇科疾病诊断和治疗》。2013年杨冬梓在《中华妇产科杂志》撰写“我国儿童和青春期妇科有关研究进展”和2015年石一复在《国际妇产科杂志》上撰写述评“重视小儿妇科学的建设和发展”。浙江大学医学院附属儿童医院小儿妇科孙莉颖主任2012—2017年每年1次组织和举办共6次小儿妇科学术会议等。2015年中国医师学会青春期医学专业委员会成立下设8个学组，均仅针对青春期，其中虽有青春期妇科学组，但不能包含全部PAG，还有其局限性。国内历版医生和护理有关妇产科的教材中均未提及PAG问题，仅在2017年有薛凤霞、马玉燕主编的外国在华留学生《妇产科学》教材中有儿童和青少年妇科学章节。国内妇产科专业参考书中曹泽毅主编的第2版《中华妇产科学》中也有儿童和青少年妇科章节，其他几未提及。此也反映国内妇产科医生对PAG的概念和思考等有待进一步加强。国内PAG尚无专业杂志，有关散在论文内容主要集中在青春期PCOS、功能失调性子宫出血、性发育异常、性早熟，青少年卵巢肿瘤、炎症和阴道异物，青少年人工流产等方面，其他内容相对更少和未涉及。虽然国内PAG也逐步开展，但目前国内PAG名列前茅的为浙江大学附属儿童医院、长年专设PAG门诊和病房，有6名专职医生，有小儿內科和小儿外科做后盾和支持，全年门诊量约2.5万人次(除节假日和双休日外平均每日约100人次)，且开展与世界健康基金会宫颈癌HPV健康教学项目和PAG项目等合作和国外联系、交流，如此坚持进取，渐有成效，现可成为国内筹建PAG可借鉴的样板，已为中国PAG发展做出成效。国内小儿腔镜发展较快，小儿外科也有采用达芬奇机器人手术。

4 PAG的特殊性

PAG对女性一生具有承上启下的作用，PAG不是成年妇科和老年妇科的缩影或缩小版，也不是“小大人”，有其特殊性。涉及女胎在母体受精后，在子宫内生长发育，也是女性从幼年、青年、老年一生的问题。人类女性约占半数，而女性约1/4以上处于小儿期和青春期，保证妇女的生育年龄圆满完成做母亲的角色，从生殖健康角度考虑应从精子卵子开始，必须从孕前和孕期开始，尤应注意婴幼儿期、青春期的保护；孕产期保护又与更年期、老年妇科健康有关。

目前我国每年出生1800万新生儿，出生缺陷约占5.5%，约有2000万人进入性成熟期，全国处于青春期青少年约已达3亿以上，其中半数约为女性，所以对PAG问题尤应重视。PAG的特殊性问题主要包括:遗传，先天发育，生殖器官缺陷和畸形，内分泌及其相关疾病，妇科炎症及其新动向，生殖道肿瘤，性和性教育，避孕，生育，计划生育，性侵犯和性虐待，宗教性割礼，妇科良性恶性肿瘤，精神生理、危险行为，残疾儿及其康复治疗、身心健康，胎儿监护，胎儿保健，产时和产后保健(胎儿、新生儿、婴儿、幼儿、青春期等保健)，药物和药代动力学、少女妊娠分娩后小孩的领养，法律，人文，文明等诸多特殊和相关问题。所以上述PAG的诊治理念，具体治疗，药物作用，麻醉，手术操作，保护女童及青少年女性健康，卵巢内分泌功能，生育功能，整个生殖健康等均应全面考虑，个体化，人性化处理，更应从近期和远期效果和生殖健康，生活质量全面衡量。

PAG有关性侵或青春期少女有性欲开启和要求，婚前性行为，少女妊娠、分娩、流产、引产、足月分娩、胎死宫内等日渐增多，全世界每年约有1500万15～19岁少女分娩，占全球总分娩数的1/5，我国也不例外，已成为社会问题和影响身心健康和后遗症的严重问题之一。

正因为PAG有其特殊性，还要结合国情，国外的经验可借鉴，但绝非照抄硬搬，也要重视中国不同地区、不同民族、不同年龄段小儿和青少年女性的特点，上述各不同情况PAG中有关解剖学、影像学、内分泌数据、全身各内外生殖器生长发育等数据等均应有中国自己的资料，此对PAG的临床诊治十分有益。

5加快中国PAG事业的发展及有待商榷问题

5.1为加快中国PAG建设和发展，已是当务之急各级政府、卫生行政部门，相关团体，妇产科、儿科学术团体，妇联，学校，幼儿园，各级医院、妇儿保健机构，社会工作者，法律工作者，家长等和广大的群众对建立PAG的作用、影响、实际需求应加强认识，逐步设立小儿妇科门诊和病房，加快PAG人员培训，学术团体成立专业组织，开展医疗、教学、科研，流行病学调研，尽快融入国际PAG机构，加强交流和研讨等并与国际接轨。

5.2小儿、儿童、育少年女性年龄段划分和界定未臻统一此也涉及儿童和青少年妇科的范围，含义，工作对象和命名问题等。

通常新生儿期指出生至1个月，婴儿期指新生儿后至1岁，幼儿前期指1～3岁(托儿所年龄期)，幼儿期指3～7岁(幼儿园年龄期)，童年期六七岁至十一二岁(小学年龄期)，青春期一般为10～19岁，约在中学至进入大学时期，青年期约18～25岁。也有一般女性青春期从10岁左右开始(个别可早到8岁)，多数17～18岁结束。 Coupey在“Primary Care of Adolescent Girls”一书中分早期10～13岁，中期14～17岁，年青成年期18～22岁。世界卫生组织(WHO)青春期年龄范围从10～19岁结束，已被广泛采用，其又分早期指月经初潮，中期指月经来潮，第二次性征迅速发育，晚期指性腺发育成熟。

有关外文和中文和辞海上中外文翻译与上述也有出入，如新生儿(neonate)指刚出生至满月，婴儿(infant)指一般女叫婴，男叫孩，指1岁以下，儿童期，幼儿期(children)指婴儿及幼儿之总称，儿童(pediatric)，儿科学(pediatric)， pedia-为希腊字的前缀，幼儿的，少年的，幼稚的(juvenile)，青少年(adolescent，teenager)，青少年、少年(puberty，pubescence， pubertas， adolescent)指12，13岁至15，16岁，青年(youth)指16，17岁至23，24岁，中文翻译名称也均不统一，涉及书写、名称，不同年龄段，不同疾病谱，学科的归属，科室划分，书名、工作对象的不同，如 children and adolescent gynecology，pediatric and adolescent gynecology，pediatric gynecology,gynecology，adolescent gynecology。若用puberty，pubescent，pubertas，teenage，juvenile指青少年、青春期、青年等含义均只代表某一年龄段分法，不代表习惯所指。虽PAG是一涉及面广的交叉学科，但如何正确、统一、规范使用名称，对学科建设、发展可更明确和有方向，在临床诊治中也会避免因年龄的差异避免推诿现象，还应根据诊治对象，年龄段，医院性质(专科医院或综合性医院)医院技术力量和设备等综合考虑。我国是人口大国，女性小儿和青少年占比例较高的实际需求差距甚大，应加快改变状况，确立既能适合我国儿童和青少年妇科发展的统一名称和目标，又能与国际相应学术组织相融合和接轨的称呼，避免紊乱各不统一。

5.3重视PAG的特殊性PAG以妇科或儿科为主体，涉及妇科、产科、儿科、计划生育、生殖医学、泌尿科、全科医学、内科、内分泌、肿瘤、病理、细胞学、胚胎发育、出生缺陷、遗传学、药物学、麻醉学、精神心理、腔镜、影像学、社会学、法学等多学科交叉。除妇科与儿科维护主体外，其他相关学科人员对PAG的特殊性，相关性也应有认识和知晓。

望各级政府、卫生行政部门，各医学大专院校，各有关学术团体，各三级综合性和妇产科专科医院重视PAG的建设和发展，物色人员，增添设备，加快培训，尽快与国际接轨，结合我国更有中西医结合特点，为使我国PAG学科发展，保护小儿和青少年女性生殖健康而努力，为提高中华民族人口素质做出贡献。