经肛全直肠系膜切除的发展及现状

自1982年Heald提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）的理念[1]以及1991年Jacobs报道世界首例腹腔镜结肠癌切除手术以来[2]，腹腔镜直肠癌TME手术已经在世界范围内普及。与传统手术相比，在保证手术根治效果的基础上，腹腔镜在结直肠手术降低了患者创伤，提高了手术的精细操作，手术者能够在腹腔镜下清楚地进行膜解剖、血管结扎、神经保护，并能够清楚地暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但对于肥胖、骨盆狭窄的这一部分男性病人，由于空间狭小、肠系膜肥厚，使得腹腔镜下进行盆腔操作依旧十分困难，并且容易造成环周切缘阳性。经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)的出现，解决了这一类病人手术操作困难的问题，保证了环周切缘的阴性，并且实现超低位保肛。本文就近年来TaTME进展作一综述。

1、TaTME的发展过程

最早在1984年，Dr Mark发明了一项技术：经肛门直肠内拖出术（transanal transabdominal operation，TATA）[3]，这一技术的出现使得手术者能够在直视下切断肿瘤下缘，保证了环周切缘阴性率，但是这一技术的局限性在于病人的肿瘤分期不能太晚，且直肠系膜不能够过于肥厚，肿瘤太晚期肿瘤过大或直肠系膜肥厚都将导致肠管无法拖出。另一方面，Kalloo AN于2004年报道了一例成功经胃行肝组织活检术的病例[4]，使得经自然孔道内镜外科技术（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery,NOTES）正式进入人们的视线，而由于该项技术需要破坏正常器官进行手术，并存在操作困难及并发症多的问题，使得NOTES技术并没有受到大多数外科医生的推崇。2007年开始，经肛门内镜显微技术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）开始萌芽，2010年由Sylla等人成功完成了世界上第一例腹腔镜辅助下的经肛门内镜下直肠癌根治术[5]。TEM平台因镜筒较长较固定，操作角度小不灵活等缺点，很快被另一项技术取代：经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台。同样在2010年，Atallah等人将单孔腹腔镜装置应用于经肛门手术当中，创造了TAMIS平台[6]。

基于以上技术的发展并不断糅合，催生出了经肛门全直肠系膜切除（taTME）。该手术于2013年由中国广东的张浩医生首先报道了第一例完全经肛门全直肠系膜切除术[7]，引起了国内外结直肠外科医生的重视，近年来不断有各国的成功病例发表。

2、TaTME的相关问题思考

2.1病人选择

腹腔镜结直肠手术相对于传统开腹手术，有着许多优点：操作空间大，操作视野清晰；腹部伤口小，降低刀口相关并发症；术中避免用手直接接触肠管，避免器械牵拉肠壁，术后肠道功能恢复快，减少术后肠粘连发生；全身炎症反应低，术后并发症少等[8]，并且能够实现低位直肠癌的低位保肛。但是对于一些肥胖，并且骨盆狭小的低位直肠癌病人来说，腹腔镜手术仍旧十分困难，容易造成直肠系膜切除不完整，环周切缘的阳性。这一类病人手术常导致中转开腹的发生[9]，或转而行腹会阴联合切除。术前新辅助治疗虽然能够使肿瘤降期，一定程度上提高保肛率[10]，然而美国在2010年统计的直肠癌手术患者中，行腹会阴联合切除的比率仍高达50%[11]，这与美国人肥胖人群较多也许有一定的关系。而TaTME手术从肛门入路进行直肠前切除的做法，能直视下切断直肠肿瘤下缘，并由下往上游离直肠系膜，恰好克服了腹腔镜下操作困难问题，提高了病人低位保肛的概率，并保证了环周切缘的阴性。

2.2手术操作基本过程

完全经肛门的TaTME手术前的准备需要评估患者的全身及局部情况，全结肠镜和盆腔磁共振是必不可少的，必要时还可以行超声内镜，来判断肿瘤周围浸润的情况[12－14]。术前准备不同于腹腔镜手术的一点，建议术前灌肠应用抗菌剂及抗肿瘤药物联合灌肠[13]。因为手术经直肠腔内进入盆腔存在盆腔感染的风险，而且肠腔内脱落的肿瘤细胞有可能引起种植转移[7]。

手术可通过TEM平台操作，也可通过TAMIS平台操作（常用的有GelPOINT及SILSport装置[12]）。建立好装置后气体压力一般设置为10mmHg左右，直肠腔内距离肿瘤下缘至少应2cm行荷包缝合，于荷包皱褶外缘全层切开直肠，进入骶前间隙[15]。接下来按照TME手术的原则，游离直肠周围间隙的顺序和腹腔镜手术一样，先打开骶前疏松结缔组织，游离直肠侧韧带，分离直肠前壁，打开腹膜返折进入腹腔。然后经肛门逆行结扎肠系膜下动静脉，并游离乙状结肠。最后将直肠从肛门拖出，直视下切除标本，行直肠乙状结肠吻合，吻合方式可选择传统手工缝合，也可使用吻合器进行端－端吻合或端－侧吻合[16]。

2.3优势及存在问题

2.3.1优势

目前关于TaTME与腹腔镜TME手术术后病理、并发症、病人长期生存等的比较，缺少一个多中心的随机对照研究[17]。但目前已有不少临床统计数据分析显示，TaTME手术与传统腹腔镜TME手术相比较，并没有增加术中术后的并发症[18]，切除标本的质量也没有统计学差异[

18－20]，用于直肠癌切除安全可行。不同的是TaTME手术切除的肿瘤远端切缘比腹腔镜TME手术长[21]。我们在做腹腔镜TME手术的时候游离至肿瘤下端至少3－4cm，再上腹腔镜切割闭合器切断肠管，这样一来肿瘤的远端切缘才能保证在2－3cm以上。同样是肿瘤下缘距肛门4－5cm的病人，在肥胖、骨盆狭窄的病人身上要用腹腔镜切割闭合器进入盆腔断离肠管，同时还要保证远端切缘的阴性，是相当困难的，这样的病人可能只能改做腹会阴联合切除术。TaTME手术恰好弥补了一缺陷，从直肠腔内直视下切断直肠下端，保证远端切缘的阴性，实现肥胖、骨盆狭窄病人的低位保肛。

在直肠癌的手术过程中，盆腔神经的保护很重要，这关系到术后病人的排尿功能、性功能保留，影响患者的生活质量。特别是对于那些术前新辅助放疗的病人，由于解剖平面的不清晰，导致神经损伤的风险较常规病人要高。另外对于男性病人而言，在解剖直肠前壁的时候容易损伤前列腺后方的Denonvilliers`筋膜，从而损伤泌尿生殖系统的血管神经束[12]。而这种情况下，采用经肛门途径的手术入路，腔镜下对直肠周围盆腔的解剖结构进行放大，手术者通解对盆腔神经进行精细辨认[22]，能更好的保护盆腔神经。

2.3.2存在的问题

TaTME手术的开展最初有人担心这个手术是否不符合肿瘤学原则，但是多项临床数据均显示经由TaTME切除的标本与经腹腔镜切除的标本，包括环周切缘、TME质量、切除的淋巴结数，并没有统计学差异[18－20]，由此也消除了这一项顾虑[23]。

另外经由肛门游离肠系膜下动脉及乙状结肠比较困难，相当于单孔腹腔镜下操作，与单孔腹腔镜存在有同样的局限性。并且由于从肛门进入腹腔距离有限，如果遇到特殊情况需要游离脾曲时，TaTME无法做到这一点，这时候可能需要借助腹腔镜进行游离。这就是腹腔镜辅助的TaTME手术，基于完全经肛门操作手术存在一定难度，需要较长的学习曲线，开展起来比较困难，腹腔镜辅助下的TaTME手术相比之下更方便易学，更容易被接受普及。手术时可分为腹腔镜组和肛门组[13]，同时开展手术，不但上、下配合能够更加方便地完成手术，也可以缩短手术时间。更有文献报道认为腹腔镜联合TaTME手术能够更加完整地游离直肠系膜[24,25]，更好地遵循TME手术原则。

3、TaTME的前景

目前已经有不少关于TaTME手术的小样本对照研究发表，其中大部分将TaTME与腹腔镜TME进行分组研究，一方面比较两种手术切除标本的相关参数，得以了解两种手术对肿瘤根治性切除的程度，另一方面分析比较两种手术术后出现的相关并发症情况。比较的结果都比较相似，即TaTME在肿瘤的根治上与腹腔镜手术可以做到一样的效果，并且不会增加吻合口瘘、感染等术后并发症。这一点证明了TaTME用于直肠癌的根治是安全有效的。但目前对于TaTME手术后病人的长期生存率，无进展生存期等，还期待多中心的随机对照研究给我们答案。

在未来直肠癌TME手术中，TaTME应该能够占有一席之地。腹腔镜联合的TaTME因为降低了手术的难度，可能相对于完全经肛门TaTME更容易被外科医生接受和学习。

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