古今名老中医对多汗症的认识

1.中医对出汗的理解：

《说文解字》对汗的定义是“汗,身液也”，提示汗是人体津液的一种，中医四大经典之一的《黄帝内经》记载：“阳加于阴,谓之汗。”可能这句话对于没有中医基础的人很难理解，清代的温病大家吴鞠通在《温病条辨》中对《黄帝内经》这句话进一步解释：“汗者，合阳气阴精蒸化而出者也......盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料” ，形象一点说阴精就像水，阳气就像太阳，水在太阳的蒸发下会挥发，出汗就是阳气蒸化阴精使其从皮肤而出的过程。任何影响阳气蒸化阴精过程的因素都会导致出汗的异常。

2.中医对出汗的分类：

2.1自汗、盗汗：

我们生活中最容易出现的是自汗和盗汗，古书中记载“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗; 或睡著汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也”。明确的指出了自汗、盗汗以及生理性出汗的区别，即在人体清醒状态下的异常出汗称为自汗，睡着的状态下出汗过多称为盗汗（因为如强盗一般在夜间出现，所以形象的称为盗汗），盗汗又称为寝汗。还提出吃热食物、干重活、剧烈运动等情况导致的出汗为生理性的出汗，和自汗是有区别的。之所以将出汗分为自汗和盗汗，是因为他们的病因有区别，治疗方法一般也不相同，自汗多为气虚（或阳虚）不固、腠理开泄所致；盗汗多为阴虚内热、破津外泄所致。对于自汗、盗汗治疗清代名医叶天士在《临证指南医案·汗》中提出“阳虚自汗，治宜补气以卫外;阴虚盗汗，治当补阴以营内”，这句对于自汗、盗汗的治疗法则对于今天仍有非常重要的意义，如常见的有“补气以卫外”的名方为玉屏风散（有成药）；有“补阴以营内” 的名方为麦味地黄丸（有成药）。当然气虚自汗，阴虚盗汗是多数情况，并非所有人都如此，如明代名医张景岳就在《景岳全书·汗证》中提到“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”，所以气虚自汗、阴虚盗汗是常态，但也有少部分人并非如此，需要仔细辨别，以免导致治疗效果不佳。金元四大家之一的朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了进一步概括，认为自汗多属气虚、血虚、痰湿、阳虚; 盗汗属血虚、阴虚。

2.2黄汗、红汗：

黄汗因汗液色黄，色如黄柏（中药名）汁而得名，出此汗者常将衣服染黄。关于黄汗的记载首见于医圣张仲景的《金匮要略》，论述了风湿病、黄疸、水肿等疾病中可见黄汗。《金匾玉函要略辑义》注解到:“热逼于内,汗出于外,湿瘀乎热,汗出必黄,此又就汗出之色,以明湿热之理,名之曰黄汗。”隋代《诸病源侯论·黄汗候》记载:"黄汗......此由脾胃有热......"，论述了其病因主要是脾胃湿热所致，治疗以清脾胃湿热为主，多数医家推荐用龙胆泻肝汤、甘露消毒丹等治疗黄汗。

红汗，指汗出淡红如血,又称血汗，《惠直堂经验方》记载:"血汗,出汗红色也,血自毛孔中出。即肌衄，又名脉溢。乃虚弱极有火之症也"，提出红汗为虚火所致，治疗以清虚火，凉血止血为主，多数医家推荐用清营汤、犀角地黄汤治疗。

2.3脱汗、战汗：

脱汗，是在患者生命垂危或急危重症时出现的汗，类似于西医的休克状态，此时多冷汗淋漓或汗出如油，多为阳气大虚，阴阳隔离的危候，此时当回阳救逆，可用参麦注射液或参附注射液回阳救逆。

战汗，多见于发热性疾病，正邪交争比较剧烈的时候，此时出汗多是疾病好转，正气祛邪外出的表现。医圣张仲景特别强调此时应“谨防风寒,亦可喝稀粥,以助胃气,强化汗源”，这时如调理得当则疾病易去，否认再次感染风寒则易复发。

2.4不同部位的出汗

①头汗：指仅有头部的出汗，其他部位不出汗。《伤寒明理论·头汗》中记载:“头者,诸阳之会也。邪搏诸阳,津液上凑,则汗见于头也”，人体经脉仅有阳经从头部循行，所以头汗出多属于阳证，病因多为火热上攻，湿热熏蒸，热入血室，胆热气郁，饮热相结，产后血虚，寒湿郁遏、瘀血阻滞所致。

②胸前出汗：指仅有胸前出汗，其他部位不出汗。又称为心汗，《丹溪心法·汗》中记载: “别处无汗,独心头一片有汗,思虑多则汗亦多,病在用心,名曰心汗”，指出了胸前出汗病位在心，多由于思虑过多劳心所致，治疗当补养心血，并嘱咐患者静心以养神。

③手足汗：指仅有手足出汗，其他部位不出汗。《伤寒明理论·手足汗第九》，其言: “四肢者，诸阳之本，而胃主四肢，手足汗出者，阳明之证也。阳经邪热，传并阳明，则手足为之汗出”。胃经全名为足阳明胃经，主四肢，手足心出汗多为胃经有热所致。《伤寒论》“阳明病，脉迟......手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，提出了阳明经有实热、便秘、大便硬、手足汗出的经典方剂为大承气汤。《简明中医词典》中提到: “手足常潮湿多汗，多属脾胃湿蒸，旁达四肢。若手足心热者属阴亏血虚; 手足发凉者属中阳不足。”将手足心出汗分为三大类，手足潮湿多汗多为脾胃湿蒸，可用茵陈五苓散去脾胃湿热治疗；手足心热多为阴血亏虚，可用当归六黄汤滋阴降火治疗；手足发凉出汗多为中气不足，可用附子理中丸温补中气治疗。

④腹股沟和外阴出汗：《黄帝内经》提出：“伤于湿者，下先受之”，湿性重浊，其性趋下，易袭阴位,腹股沟和外阴属于在下之阴位，故腹股沟和外阴出汗多为湿气重所致，又根据寒热不同分为湿热和寒湿。

⑤半身出汗：分为左右出汗或上下出汗，如仅左侧出汗而右侧无汗，或上侧出汗而下侧无汗，反之亦然。多因为气血不足、痰湿瘀血阻滞经络，导致局部组织得不到气血的滋养所致。

3.中医分型论治、各型常用名方及现代名医经验方：

虽然汗为心之液，但汗与其他四脏也有关系，古代医家提出根据不同脏腑的虚损可以导致不同部位的出汗，如清代《王氏医存》记载: “五脏皆有汗，不独心也：汗皆为虚，心虚则头汗，肝虚则脊汗，肾虚则囊汗，肺虚则胸汗，脾虚则手足汗，人弱而专一处之汗，久而不愈，即此经虚也。”对我们判断不同部位出汗对应不同脏腑虚损有着重要参考意义。《黄帝内经》也提出：“故饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾。”提出了不同情况下汗出对应着不同的脏腑：饱食后出汗，汗于胃；惊吓后出汗，汗出于心；负重远行后出汗，汗出于肾；快速前行恐惧出汗，汗出于肝；干活劳累后出汗，汗出于脾。

3.1阳气虚衰,失于固摄：开篇中就提到“阳加于阴,谓之汗”，可以知道阳气在出汗过程中起到了重要的作用，阳气虚衰，腠理不固,津液外泄而汗出，正如《病源论·虚劳汗候》中提到的:“若阳气偏虚,则津液发泄,故为汗”。其中又根据阳气虚衰的程度不同分为气虚和阳虚的不同，中医有句名言叫“气虚为阳虚之渐”，意思就是说气虚较轻，阳虚较重，气虚进一步发展就会成为阳虚；其中又根据病变脏腑的不同分为肺气虚、心阳虚、脾阳虚、肾阳虚四个证型，其中以肺气虚最为常见。

①肺气虚证：以自汗为主，汗液清晰无味，多在吃饭或稍微活动后就明显出汗，伴有易疲劳，易感冒，乏力，面色无光泽，手足不温，出汗后怕风，舌质淡红，苔薄。经验方（加味玉屏风散）。

②心阳虚证：与肺气虚证的区别是本证多见于胸前出汗，但心慌、胸闷、睡眠不佳等症状较为明显。经验方（加味桂枝加龙骨牡蛎汤）。

③脾阳虚证：与肺气虚证的区别是本证多见于手足多汗，常伴大便稀溏，消化不良，口但无味，舌边齿痕明显。经验方（加味理中丸）。

④肾阳虚证：与肺气虚证的区别是本证多见于阴囊出汗，常伴腰酸腿软，男性可见阳痿早泄性欲低下、精子含量低、尿频尿液清冷，女性可见宫冷不孕、月经量少、周期推迟、颜色淡等。经验方（加味真武汤）。

3.2阴虚血亏,热破津泄：阴虚易生内热，内热迫使阴液外泄。金元四大名医李东垣在其《东垣十书·汗》中提到: “盗汗者, … …是属阴虚”。其中又根据阴虚部位的不同分为心阴虚和肾阴虚，且根据阴虚和内热所占比重的不同分为阴虚重内热轻和阴虚轻内热重，且出汗时间久了会导致“气随汗泄”，从而出现气阴两虚的情况。

①心阴虚证：本证出汗多以胸前区为主，盗汗多见，典型表现为心慌、胸闷、气短，失眠多梦，烦躁不安，多伴全身潮热，手足心发热，口干舌燥，大便干燥，小便黄，舌质红，少苔。经验方（加味生脉饮）。

②肾阴虚证：与心阴虚证相比本证多以阴部出汗为主，心慌、胸闷、气短等症状少见，本证典型表现为腰酸腿软，男性可见阳痿早泄遗精，女性可见月经量少，周期提前，颜色较深，其余表现与心阴虚证基本相同。经验方（加味麦味地黄丸）。

③阴虚轻内热重证：本证阴虚症状较轻，而内热症状较重，常口干明显，脸部发红，容易上火（如牙龈肿痛、口舌生疮、咽喉疼痛、目赤肿痛等），大便干结，小便黄赤，或小便时有烧灼感，舌质红明显，少苔不明显。经验方（加味当归六黄汤）：当归六黄汤被古代历代名医称为“治盗汗之圣药”。金元四大名医朱丹溪对本方有如下评价:“盗汗… …用当归六黄汤甚效,但药物寒人,虚者只用黄芪六一汤”，提出虽然当归六黄汤治疗盗汗的疗效非常好，但是药物比较寒凉，虚寒的人不能用，虚寒者只能用黄芪六一汤。

④气阴两虚证：此证多见于体质本虚之人，如大病之后、产后等，也可见于其他出汗之证时间久，导致的气阴随汗而脱所致。典型表现为汗液清晰无味,自汗、盗汗皆可见，伴有易疲劳，易感冒，出汗后怕风，面色萎黄,神疲乏力,口干纳差,或燥热、手足心发热，舌淡少津,苔薄白。现代名老中医经验方（芪萸止汗方）。

3.3营卫不和,开阖失司：前已论述“汗为阳加于阴”所致，而汗的物质基础是营阴，而管理汗孔的开关的是阳中之卫气，营卫不和，则汗出。

此证多汗以自汗多见，出汗后怕风，有肢体酸痛的表现，或忽冷忽热，或半身局部汗出（但无明显肢体麻木），舌质淡红，舌苔薄白。现代名老中医经验方（桂枝加龙骨牡蛎汤）：医圣张仲景的桂枝汤从古至今一直被推崇为调和营卫的第一方，用于治疗营卫不和自汗效果显著。

3.4心脾两虚，气血不足：“汗为心之液”，所以心血不足会导致出汗，同时出汗过多又会加重心血的亏虚，气虚不固也会导致出汗，“脾为气血生化之源”，脾虚会导致气血亏虚。

此证自汗、盗汗均可见，多伴心慌、胸闷、气短、失眠多梦等心血亏虚的表现，且这些表现多在出汗后加重，且有易疲劳，面色不佳，唇甲淡白，舌质淡，苔薄。此型人多由思虑过度所致，出汗以胸前出汗多见。此证在女性可见月经不调、月经量少、颜色淡。现代名老中医经验方（加味归脾汤）：归脾汤一直被历代医家奉为治疗心脾两虚的第一方。

3.5痰湿阻滞，气化失常：中医将痰分为“有形之痰”和“无形之痰”，此处所说之痰属于“无形之痰”，痰湿是身体里面病理性的代谢产物，痰湿停留在身体里的某一处，导致气的流通受阻，汗液的气化过程不能正常完成，所以出汗。《黄帝内经》记载: “其多汗而濡者,此其逢湿甚也… …”，指出多汗且汗液较为粘稠，为湿气重导致的出汗；而且湿性黏滞，缠绵难愈，若未得到及时的治疗，容易蕴生内热，湿与热相结则汗出更明显，如《赤水玄珠·手足汗》记载:“手足汗乃脾胃湿热内郁所致”，提到脾胃湿热就会导致手足部出汗增多；再如《类证治裁·汗症论治》记载:“两腋汗… …为湿热流注”，可见湿热阻滞还可导致腋下出汗；再如《张氏医通·汗》记载:“阴间有汗,属下焦湿热”，提出阴部出汗为下焦湿热，可见湿热阻滞可导致多部位的出汗，湿热阻滞的部位不同则出汗的部位也会相应的不同。《张氏医通》还记载:“痰证汗自出,痰消汗自止”，提到了痰可以导致出汗，如果及时治疗痰去则多汗可愈。《景岳全书·汗证》记载:“湿气乘脾者,亦能作汗”，由于脾胃为运化营养物质的重要脏器，脾虚不能将饮食中营养物质完全吸收则生湿，脾虚夹湿也会导致出汗。所以本证主要分脾虚夹湿、湿热熏蒸（根据湿热停留位置不同而出汗部位不同）。

①脾虚湿阻证:多以自汗为主，因湿性驱下，多以身体下部出汗为主，湿气重者汗液多较为粘稠、口中黏腻感、身体沉重感、大便粘，脾虚明显者多口淡无味、神疲乏力、大便稀、面色萎黄，舌淡胖有齿印,苔白润或厚腻。现代名老中医经验方（加味理气降痰汤）：《证治准绳·自汗》记载: “痰证冷汗自出者,宜七气汤,或理气降痰汤,痰去则汗自止… …”，以上两方均为治疗痰证出汗的良方。

②湿热熏蒸证：此型自汗、盗汗均可见，出汗时全身冒热气，像蒸东西时一样，汗液粘稠，且汗液味道较重，或见黄汗，口干口苦，口中黏腻感，或口气重，头发、皮肤出油多，心烦易怒，面色发红，小便黄，腹部有胀满感，身体困重感，大便粘，多有喜欢吃辛辣、油腻食物的习惯，或居住在气候炎热、潮湿的地方，舌质红，苔黄厚腻。现代名老中医经验方（加味龙胆泻肝汤）。

3.6里热炽盛,迫津外泻：《类经》记载:“热蒸于表则津泄,故腠理开而汗出”，内热重会导致皮肤腠理开泄而多汗，并提到“饮食之火起于胃,劳倦之火起于脾,酒色之火起于肾,皆能令人自汗”，详细论述了内火的由来，饮食过于辛辣油腻、或温性食物摄入过多则胃火旺；若劳累太过则火起于脾；若饮酒、房事过度则火起于肾；其实除了胃火、脾火、肾火之外，心火、肝火也非常多见，心火、肝火多是由于情绪急躁、抑郁、失眠所致。

①心火旺证：此证的典型表现是心烦失眠，口舌生疮（心开窍于舌），面色发红，口干舌燥，小便灼热疼痛，大便干燥难以排出，舌尖红明显，苔黄。现代名老中医经验方（加味导赤散）。

②阳明热盛（足阳明胃经，手阳明大肠经）：此证以手足大汗出为主要表现，又根据大便情况分为阳明经证（大便通畅）和阳明腑实证（大便干燥、难以排出、甚至腹胀拒按），多伴口渴明显，喜冷饮，烦躁，舌质红，苔黄燥。

△阳明经证：现代名老中医经验方（加味白虎汤）。

△阳明腑实证：现代名老中医经验方（加味大承气汤）。

③肝火旺证：此型人平时性情多急躁，出汗和情绪关系较为密切，多伴面红目赤，口舌干燥，口苦，大便干结，小便黄，或两胁胀痛，或腹胀，舌两边红，苔黄。现代名老中医经验方（加味逍遥散）。

3.7瘀血阻滞，热邪内伏：如清代《医林改错》记载:“竟有用补气、固表、滋阴、降火之不效而反加重者,不知血瘀亦能令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤,一两付而汗止”，部分患者出汗用了以上各种常规治疗方法仍然无效，反而加重者，是瘀血阻滞，热邪内伏，迫津外泄所致。《证治汇补·汗》也记载:“头汗者,有瘀血内蓄”,《类证治裁》记载:“头汗,小便不利,渴而不饮,此血瘀膀胱也… …”。

此证自汗、盗汗均可见，多伴持续低热，或手足心发热，夜间口干明显，大便秘结，心烦失眠，或手足不自主运动，皮肤可见瘀斑、皮疹，舌质暗红，舌上可见瘀斑。现代名老中医经验方（犀角地黄汤+白虎汤加减）。