小儿便失禁的诊断标准与治疗流程

便失禁（Fecal incontinence, FI）是指不能随意控制排便，直肠内容物不自主的排出。小儿便失禁在临床比较常见，由于病因复杂，治疗效果较差，给患儿和家属带来很大痛苦，导致生活质量明显下降。建立一个规范化诊断治疗流程，对于明确诊断便失禁类型并根据病因进行针对性治疗，对于不同治疗方法疗效的科学评定具有极其重要的意义。2011年中华小儿外科杂志发布了中华小儿外科分会肛肠外科学组有关便失禁的诊治流程，内容如下：

诊断标准：

小儿便失禁分为功能性便失禁和器质性便失禁两种，功能性便失禁也叫特发性便失禁，主要包括：

1、功能性非潴留性便失禁：⑴每月至少出现1次便失禁症状；⑵无明确的导致便失禁的原因；⑶无便潴留的症状和体征。满足上述3条标准，并且年龄大于4岁即可诊断。

2、功能性便秘所致充溢性便失禁：(1)每周排便≤2次；(2)每周至少有1次便失禁发生；(3)直肠指诊或X线腹平片有大便潴留征象。满足上述3条标准，并且年龄大于4岁即可诊断。

器质性便失禁是由于明确病因所致的便失禁，也叫继发性便失禁，主要包括：

1、神经源性便失禁：先天性腰骶部脊膜膨出、脊髓拴系和骶尾椎发育不良等神经系统发育异常所致便失禁。

2、先天性肛门直肠畸形术后便失禁：先天性肛门直肠畸形术后由于肛门括约肌或神经发育不良所致便失禁。

3、先天性巨结肠术后便失禁：先天性巨结肠术后由于肛门括约肌或盆底神经损伤所致便失禁。

4、盆底巨大肿瘤术后便失禁：巨大的骶尾部畸胎瘤、盆腔内横纹肌肉瘤等术后肛门括约肌或盆底神经损伤所致便失禁。

5、肛门直肠外伤或肛瘘术后便失禁：肛门处外伤或感染性肛瘘行瘘管切除引起的肛门括约肌损伤所致便失禁。

治疗流程：

1、详细了解病史：详细了解病史对于便失禁的诊断和病因的确定非常重要。通过追问病史（包括既往患病、手术、外伤等情况）可以帮助发现导致便失禁的原发疾病。最好让患儿填写两周左右的排便日记，记录每日污便和失禁的次数、泄漏肠内容物的性质、什么情况下泄漏气体、液体或成形大便、能否区别肠内容物的性质是气体、液体或固体、有无便意等，通过排便日记可以对肛门失禁程度进行准确判定。

2、 肛门直肠功能检查包括：（1）结肠传输时间：全结肠传输时间、右半结肠传输时间、左半结肠传输时间和直肠乙状结肠传输时间。（2）X线动态排便造影：直肠肛管角、肛管长度、肛尾间隙、直肠肛管交点移位和前突深度。（3）盆底神经功能检查：检查会阴-肛门反射、脊髓—肛门反应和马尾神经诱发电位三种潜伏期检测，对会阴－肛门反射弧的传入、传出和骶髓中枢三部分神经传导情况进行定量分析。（4）直肠肛管测压：直肠肛管静息压、收缩压、向量容积和直肠肛门抑制反射。（5）肛门括约肌肌电图：肛门括约肌在静止、自主收缩以及受刺激时肌电位时程和幅度。（6）肛管直肠感觉检查：肛管、直肠的感觉阈值。（7）肛门超声及核磁共振(MRI)：检查盆底肌肉形态学改变。

3、 保守治疗 包括：（1）排便习惯训练：定点、限时、规律排便。训练每天晨起坐便盆，排便时间最好是5-10min，并使用正确方法排便，养成良好排便规律。（2）药物治疗：通过抑制肠蠕动使粪便成形，防止或减少便失禁发生，常用的药物有思密达、易蒙停(盐酸咯哌丁胺)等。（3）灌肠治疗：灌肠可分为逆行性结肠灌洗和顺行性结肠灌洗。一般临床应用较多的是逆行性结肠灌洗。

4、 生物反馈治疗：根据每个患儿肛门直肠功能检查结果，选择下列一种或几种具体生物反馈训练方法，制度一套针对性生物反馈训练方案进行训练。具体生物反馈系列方法包括：（1）加强肛周肌肉力量生物反馈训练。（2）改善直肠感觉阈值的生物反馈训练。（3）缩短括约肌反应时间的生物反馈训练。（4）建立肛门括约肌收缩反射的生物反馈训练。（5）改善排便动力生物反馈训练。

5、 手术治疗：对于肛周瘢痕坚硬，直肠粘膜外翻，肛门位置、大小异常等所致的肛门失禁应先行肛门皮肤成形术； 对于先天性肛门直肠畸形术后便失禁患儿可以进行肛门外括约肌重建术；对于肛门括约肌断裂和损伤所致便失禁应行肛门外括约肌修补术。术后根据肛门直肠功能决定是否进行相应的保守治疗。

6、 治愈标准：每周排便3次以上，便失禁发生次数每月少于1次。

7、便失禁程度判定：以便竟、失禁的有无及其程度判定的临床评分，优(5～6分)，良(3～4分)，差(0～2分)（见附表）。

附表：临床评分标准(6分法)