腔静脉滤器在老年下肢深静脉血栓患者治疗中的应用

急性下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)形成可阻塞正常生理性静脉回流，引起远端组织肿胀，水肿，严重时可因压力过高影响动脉血供。DVT最严重的并发症是血栓不稳定或受到挤压后脱落，随静脉血进入肺循环，发生肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE)。DVT是临床高发病之一，对DVT的治疗模式和适应症掌握有所不同[1-2]。我们总结2006年1月～2009年12月本院血管外科置入下腔静脉滤器（Inferior Vena Cava Filters，IVCF）处理的DVT患者77例，对DVT的治疗经验进行总结。

1. 资料与方法

1. 1 研究对象

选择2006年1月～2009年12月本院血管外科置入IVCF的急性DVT患者77例,男46例,女31例，年龄18～84（62.9±13.8）岁，病程1～10天。将年龄≧60岁的48例作为老年组，男26例，女性22例，年龄60～84( 71.97±5.33）岁。年龄﹤60的29例为非老年组，男20例，女9例，年龄区间18-59(47.76±9.65)岁。发病部位左下肢49例，右下肢28例。中央型20例，周围型14例，混合型43例。病因明确者48例，主要以外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤等因素为主；病因不明者29例。有明确心、脑血管伴发疾病的患者为52例，其中脑卒中偏瘫患者21例。患者主要以患肢肿胀、活动疼痛就诊，皮肤色泽青紫或呈充血状，小腿后群肌张力升高，腓肠肌握痛（+），Horman征（+）。患肢膝关节上15cm周径为(54.75±4.22) cm。适应症选择：患者存在抗凝绝对禁忌症，髂、股静脉大量新鲜血栓形成漂浮性血栓，足量抗凝治疗，仍怀疑发生PTE；已有充分证据证明PTE。

1.2 方法

常规介入前准备，经预判健侧股静脉顺行穿刺，行髂静脉及腔静脉造影，明确血栓部位、范围，明确双侧肾静脉开口位置。输送下腔静脉滤器( inferior vena cava filter, IVCF)于双肾静脉开口下方0. 5～1. 0 cm处，释放固定。

接触性导管溶栓方法：IVCF释放后，经血管鞘沿健侧股静脉、髂静脉导入超滑Cobra导管，配合导丝选择患侧髂静脉。沿血管走行首先以导丝侵入血栓内部，尽量将导管引导至患侧股静脉中段或腘静脉，造影观测患侧血栓情况，留置导管，缝合固定。经留置Cobra导管或溶栓导管以微量泵输注普通肝素及尿激酶，常规用量为肝素12500 U/天，尿激酶20～50万U/次，1次/6～8h。凝血功能监测包括：部分凝血活酶时间(APTT) ,控制在50～90s，纤维蛋白原≧1g/L。溶栓治疗3～5d后，再次造影观察，拔除溶栓导管。外周血管溶栓治疗方法：未进行接触性导管溶栓的患者，均采用外周静脉输注肝素和尿激酶，每日用量同接触性溶栓治疗，用药时间为5～7d。

所有接触性导管溶栓患者术后35天再次行髂静脉及腔静脉造影复查。本研究以术后治疗3d患肢膝关节上15cm周径与治疗前比较作为判断疗效的依据，比较2组疗效的差异。

1.3 后期治疗

停用尿激酶后给与口服华法林，肝素重叠治疗3～4天，监测凝血酶原时间国际标准化比值（pt-INR）＞1.5可停用肝素。调整华法林用药，控制pt-INR测定值2.0～2.5。所有患者均行盆腔超声或CT扫描除外血管外压性病变。

1.4统计学方法

应用SPSS16.0统计软件，数据用均数±标准差(x±s)表示，采用配对T检验和析因方差分析，p﹤0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1老年组与非老年组患者临床资料比较

老年组患者就诊时间3～10天，非老年组就诊时间2～7天；老年组有明确发病病因者30例，占62.5%，非老年组18例，占62.1%；病因不明者老年组18例，占37.5%，非老年组11例，占37.9%。有明确心、脑血管伴发疾病的患者为52例，其中老年组46例，占88.5%，非老年组6例，占11.5%；脑卒中偏瘫患者21例，其中老年组19例，占90.5%，非老年组2例，占9.5%。老年组患者有明确心、脑血管伴发疾病和脑卒中偏瘫的比例明显高于非老年组（P<0.01）。

2.2置入IVCF治疗效果

77例患者均顺利置入IVCF，技术成功率100%，治疗有效率100%，术后1-3天肿胀缓解，疼痛减弱或消失。29例患者尝试进行接触性导管溶栓治疗，23例成功，其中老年组16例，非老年组7例。未成功6例中，老年组5例，非老年组1例。不成功原因，2例因操作过程中突然出现呼吸困难，心率增快，怀疑发生栓子脱落致PE放弃置管，对症处理后很快缓解（1例为非老年组患者）；1例发生导丝穿破股静脉，有造影剂外漏，压迫后未发生血肿。其余3例为患者不配合或操作困难放弃。54例患者采用外周血管溶栓治疗方法。所有患者未出现穿刺部位出血、感染等情况，术后3～5天造影均显示，静脉内密度不均物质减少，部分髂静脉再通或经盆腔建立良好的侧枝循环。

2.3 老年组和非老年组患者治疗3d后疗效比较

治疗前，老年组和非老年组患肢肿胀差异无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，2组治疗3d后肿胀明显缓解，患肢膝关节上15cm处周径明显下降，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。2组治疗前后周径变化差异无统计学意义（P=0.0324）

2.4接触性导管溶栓治疗和外周血管溶栓治疗的疗效比较

与治疗前比较，2种治疗3d后患者膝关节上15cm处肢周径均明显下降（P<0.05，表2），治疗3d后，接触性导管溶栓较外周血管溶栓治疗患者患肢膝上15cm周径下降更显著，2组周径变化差值有统计学意义（P=0.000）

2.5不良反应

全部患者术后未出现呼吸困难，胸闷等PE表现，无皮下出血、血尿、穿刺部位血肿等并发症。未发现原有病变症状加重或病情反复，未影响原有疾病治疗。患者术后长期服用华法林，13例次发生抗凝并发症，其中老年组11例次，非老年组2例次，表现为皮下淤血7例次，肉眼血尿2例次，眼底出血2例次，痰中带血2例次，无死亡事件发生。4例非老年组患者术后14～21天尝试取出可回收滤器，1例成功，3例因发现有捕获血栓放弃取出手术。

1. 讨论

急性下肢深静脉血栓是一种高发外周血管病，病因复杂。本研究老年组患者年龄明显高于非老年组，也高于国内其他报道，但老年组患者治疗3d后，患肢膝上15cm周径与非老年组比较并无明显差异，说明经过积极治疗，老年组和非老年组患者一样，可以达到满意效果。引起DVT主要发病原因为手术后制动、脑梗塞后遗症、外伤、肿瘤等，本组中有手术史为28例，虽然术后应用低分子肝素，但仍然无法阻止此组患者发生DVT[3]。我们认为老年患者手术后活动能力较差，包括顾及心脏功能不全，术后补液不足，引起血液粘稠度较高，可能是易形成血栓的原因。本组中，老年组中有明确心、脑血管并发疾病者高达59.7%，其中19例患者有脑卒中偏瘫，而中枢性病变对外周血管神经支配不良，血管舒缩功能受损，可能也是易发生血栓的原因。

DVT受到重视，源于可引起严重并发症-PTE，60％～90％栓子来源于肢体深静脉或盆腔静脉脱落的血栓，有研究表明，DVT和PTE是同一种疾病（血栓栓塞病，thromboembolic disease）的不同阶段[4-5]。欧美国家PE发病率居心血管疾病第3位（仅次于高血压和冠心病），病死率仅次于肿瘤和心肌梗死[6-9]。我国尚缺乏系统的DVT及PE流行病学资料，但临床资料显示，DVT在中国人群中同样发生率较高 [10]。IVCF置入可使重症PE 的病死率从20%～30%降至2%～8%[4-5]，西方国家中高危患者接受预防性治疗的比例占17%,而亚洲国家仅为6%。应当注意IVCF仅能预防PTE发生，对DVT并无直接治疗价值，且滤器本身有继发血栓、血管损伤、脱落或移位等并发症，因此IVCF治疗应严格把握适应证。本组患者治疗均遵循美国胸内科医生学会指导原则和我国临床医生对DVT共识进行，适应证主要包括：患者存在抗凝绝对禁忌征；髂、股静脉大量新鲜血栓形成漂浮性血栓；足量抗凝治疗仍然怀疑发生PE或已经有充分证据证明PE。

本组全部病例均顺利置入滤器，开放后形态正常，术后随访未发现移位、血管损伤等情况。对于DVT治疗，国内已开展了滤器保护下静脉切开取栓、导管抽吸或粉碎术、置管溶拴术等[1-2、11-13]。考虑到患者年龄和心血管并发症情况，置入IVCF后本组部分患者尝试进行相对温和的置管接触性溶栓操作，将管道置于血栓内部，药物直接作用于血栓，有利于最大限度发挥药物效果。置管接触性溶栓可迅速缓解患肢肿胀，本研究结果显示，接触性导管溶栓治疗效果明显好于外周静脉溶栓的患者，并未发现有并发症增多情况。因静脉切开取栓、导管抽吸或粉碎术等手术相对创伤大，失血较多，不适合高龄重症患者，故在本组研究中，未应用上述方法。本研究中，尿激酶用量根据患者自身情况，最大用量≦200万U/d，同许多国内外报道有差距，主要是考虑到本研究中多为老年的缘故。

DVT急性病程过后，血栓同血管壁黏附，不再脱落，静脉滤器成为不良置入物，可能诱发局部血栓形成，造成腔静脉堵塞[12-15]。解决方法主要包括滤器取出或长期服用抗凝剂。本研究置入的滤器多为可回收/永久型滤器，其中4例非老年组患者术后14～21d尝试取出滤器，仅1例成功，余3例均发现滤器捕获大块血栓而放弃取出，此结果提醒严格掌握适应症的重要性[16]，特别是对年轻患者，应慎重考虑置入静脉滤器；另一方面也说明我们病例选择较好，滤器有效拦截了脱落血栓，避免更为凶险的PE的发生。对于术后用药，应坚持终生抗凝，通常使用华法林，根据凝血监测结果调控药量。不同于国内外其他单位，我们调控INR-pt在1.6～1.8即可，不强求老年患者、有明确心脑血管病变的患者INR-pt达到2.0～3.0[17-18]。本研究仍有13例次发生因抗凝过量引起鼻钮、皮下血肿、血尿、痰中带血等情况，急诊处理后，未发生严重出血事件。4例患者自行停用华法林药物，发生了双下肢DVT或腔静脉血栓形成。我们认为华法林治疗是非常高效的抗凝治疗，但存在过量或药量不足的现象。老年患者并发严重动脉硬化或血管脆性增加，应控制药物浓度，增加安全性。

本组研究以老年患者为主，表现出一些不同于非老年患者的情况，如由于老年患者对疼痛耐受及就诊不方便等原因，老年DVT患者发病后就诊时间较长，一般为3-10天，老年患者特别是有脑血管病变患者，对药物认识不足，故应叮嘱家属辅助或监督患者坚持服用华法林。曾发生多起老年患者随意服药、或服药后忘记自己已服用，又重复服药，引起药物过量，INR-pt最高为14.7，极为凶险。这些情况的发生，使我们认识到应该特别注意对老年患者进行术前、术后治疗指导。随着人口老龄化进程，老年DVT和PE患者将明显增加，医疗安全是最重要的指标，应严格掌握应用IVCF适应证。IVCF保护下的接触性置管溶栓，是安全、有效的治疗方法，可较好地缓解症状，改善老年患者生活质量。开发新型可降解滤器或可控开放滤器，是今后的研究方向。