外科治疗动脉硬化性肾动脉狭窄围手术期高血压及肾功能变化的研究

随着老龄社会的快速进展,动脉硬化等疾病称为严重影响人群健康的疾病,肾血管性高血压及缺血性肾病的发病逐渐升高,有研究报道65岁以上的老年人中约7%发生肾血管缺血病变[1]，在确诊为动脉硬化疾病的人群中，大于50%的患者可发生肾动脉狭窄（renal artery stenosis RAS）[2]。国外研究显示90%的RAS由动脉粥样硬化所致 [3]，在中国近年来报道由动脉硬化为病因的RAS为72%[4]。动脉硬化性肾动脉狭窄（ARAS）作为RAS的主要病因，可引起药物难以控制的高血压，如长期缺血影响血流动力学可引起缺血性肾病，增加心血管疾病恶化的风险。然而对肾血管病变处理存在大量争议[5,6]，需要更多的研究证据验证治疗结果。本文对我院处理的 ARAS患者围手术期高血压及肾功能病情变化进行总结。

对象与方法

一、 对象

2006年8月至2010年5月我院确诊的80名肾动脉狭窄患者作为研究对象，共108例肾动脉病变进行分析。患者平均年龄64.8±11.1岁，其中男性51例，平均年龄64.3±12.0岁；女性29例，平均年龄65.7±9.4岁。

二、 方法

1. 临床资料收集和辅助检查：（1）临床资料：临床表现，吸烟史，高血压史，合并糖尿病、高脂血症、脑血管病、冠脉病、外周血管病等疾病情况及治疗情况。（2）实验室检查：术前及术后1周血清肌酐，尿素氮，血糖，血脂，尿蛋白等。（3）确定诊断：选择性肾动脉造影结果作为确诊肾动脉狭窄及狭窄程度的标准。

2. 诊断标准：

（1.） 肾动脉狭窄:根据选择性肾动脉造影结果判断 ,以肾动脉狭窄程度 ≥50%作为诊断肾动脉狭窄的标准。肾动脉狭窄根据狭窄度分为50%～69%（轻中度）、 70%～99% (重度)和 100% (闭塞) 3个等级。

（2.） 高血压病诊断标准:既往有高血压病史或在不同时间 2次以上血压 ≥140 /90mm Hg 诊断为高血压。

（3.） 肾功能不全诊断标准:血肌酐值>133umol/L诊断为肾功能不全。

3. 治疗方式：分为外科治疗和药物治疗，根据患者病情及患者和家属选择决定治疗方式。建议行外科治疗的原则为：肾动脉狭窄大于70%-75%，无手术禁忌证；或肾动脉狭窄<70%，但病变为溃疡性斑块、斑块形态不稳定易脱落、有动脉夹层形成等情况。手术方式包括：单纯球囊成形术、支架成型术、肾动脉旁路术和肾切除术。如患者不接受或有明确手术禁忌症者给以药物治疗。

4. 肾动脉狭窄疗效判断标准:

(1)高血压转归标准:包括高血压治疗显效、好转、无效。1显效 ,指不服用降压药物，血压 < 140 /90 mm Hg；2好转 ,指服用降压药种类减少，或种类相同但降压药物剂量减小，血压 < 140 /90 mm Hg，或服用相同/减少剂量降压药物收缩压和 /或舒张压较前下降 ≥15mm Hg。3无效，指病人服用相同药物及药量，血压无变化或不能达到以上标准。

(2)肾功能转归评价：

以肾小球滤过率进行评判，包括显效、好转、无效。1肾小球滤过率较基础值上升> 15%为显效，2上升值<15%为有效，两者相加为获益, 肾小球滤过率下降为无效。肾小球滤过率以内生肌酐清除率和血清肌酐变化情况估算：GFR =[(140-年龄)×体重(k g)]/[0.818×Scr(umol/L)]×[0.85（若为女性）]；

以血肌酐浓度进行评判， 血清肌酐下降≥16. 7μmol/L为肾功能改善；血清肌酐变化< 16. 7μmol/L为稳定；血清肌酐上升≥16. 7μmol/L为恶化。

三、 统计学方法：

所有数据采用SPSS16.0统计学软件包进行统计分析，个人数据行配对t检验或配对秩和检验，所有的统计检验均采用双侧检验，p≤0.05将被认为所检验的差别有统计学意义。

四、 结果

1. ARAS患者术前基本情况（表1）：

全部患者均行选择性肾动脉造影，肾动脉硬化狭窄表现为内膜欠光滑，多发内膜斑块、偏心性狭窄等表现，共发现108条肾动脉狭窄病变，其中单侧病变52例，双侧病变28例。根据造影结果对肾动脉进行病变分级，肾动脉轻中度狭窄（50%-69%）20条，重度狭窄（70%-99%）82条，肾动脉闭塞6条。全部患者均有高血压（表1）。根据血肌酐对肾功能分类，肾功能不全13例，平均血肌酐浓度181.0±44.6μmol/L，最高为265μmol/L。其中肾动脉轻中度狭窄2条，重度狭窄15条，肾动脉闭塞1条。

本组外科治疗73例79条肾动脉，其中肾动脉支架成型术67例71条（轻中度狭窄6条,重度狭窄65条，）。单纯球囊成形术3例5条肾动脉(均为重度狭窄)，其中1例肾动脉狭窄发生在二级分支处。开放手术3例3条肾动脉，1例因右肾动脉闭塞，右肾萎缩并伴有严重高血压，行右肾切除术。自体大隐静脉肾动脉旁路术2例，其中1例重度狭窄，1例完全闭塞，均伴有肾功能不全。药物治疗7例9条肾动脉，3条为轻中度狭窄，5条重度狭窄，1条完全闭塞。双侧病变患者，选择狭窄较重一侧进行治疗,28人中26人接受治疗，18人单侧支架治疗，6人双侧支架治疗，2人双侧球囊扩张，2人保守治疗。

2. 治疗结果：

全部手术治疗均顺利完成，其中3例支架成形治疗患者发生肾周血肿，均保守治疗成功。余围手术期无明显并发症，无患者死亡。手术前后比较，以肾小球滤过率评价肾功能，获益率38.4%（显效15.1%+有效23.3%），术前后无明确统计学意义；高血压治疗有效率73.9%（治愈8.2%+好转65.7%）（表2），术前/术后收缩压及舒张压差异有统计学意义（p=0.000）（表3）。肾功能不全患者13例，1例双侧肾动脉重度狭窄，单侧治疗后肾功能恢复正常，3例患者术前单侧病变且肾功能正常，术后3天发现肾功能不全，保守治疗后恢复。

本组28例双侧肾动脉病变，2例保守治疗，26例外科治疗，其中6例双侧同时进行PTA/PTS治疗。其余20例双侧肾动脉狭窄行狭窄较严重侧肾动脉支架成型术（表4），术后一周肾小球滤过率增加明显优于单侧肾动脉病变PTS治疗后（P=0.038）。

表1 ARAS患者术前基本情况

基线资料	统计值
年龄（岁）	64.76±11.10
体重（kg）	65.45±10.37
男性人数	51（63.8%）
吸烟人数	39（48.8%）
冠心病人数	21（26.3%）
脑血管病人数	25（31.3%）
外周血管病人数	38（47.5%）
高血压病人数	80（100.0%）
糖尿病人数	39（48.8%）
高脂血症人数	52（65.0%）

表2 ARAS术后一周疗效

	血肌酐（µmol/L）			肾小球滤过率（ml/min）				高血压（mmHg）
	改善	稳定	恶化		显效	有效	无效	治愈	好转	无效
人 数	3	64	6		11	17	45	6	48	19
百分比	4.1%	87.7%	8.2%		15.1%	23.3%	61.6%	8.2%	65.7%	26.0%
统计值	171.00±61.05	93.52±36.27	179.56±47.57		68.26±30.77	67.56±34.84	60.81±26.80	123.00±15.76/68.83±10.32	129.04±12.82/70.13±14.41	152.75±9.27/75.90±12.94

表3 手术前后对比

	肌酐	尿素氮	肾小球滤过率	血压		服药种类
				收缩压	舒张压	1种	2种	3种	4种	5种
术前	99.84±44.90	6.46±2.52	66.40±29.35	152.93±23.61	80.17±13.85	14	33	16	2	0
术后	103.88±47.22	6.35±2.78	64.17±28.94	134.76±16.42	71.53±13.85	20	25	16	1	1
P值	0.103	0.630	0.154	0.000	0.000	0.391 a

a．使用配对秩和检验

表4 单、双侧ARAS解除一侧狭窄后一周疗效比较

	肾功能（µmol/L）				肾小球滤过率（ml/min）					高血压（mmHg）
	改善	稳定	恶化		显效	有效	无效		治愈		好转	无效
双侧（人数）	1	19	0		6	5	9		1		14	5
单侧（人数）	2	40	5		4	11	32		5		29	13
P值a	0.214				0.038					0.897

a．使用两独立样本秩和检验

五、讨论

本研究总结了2006年8月至2010年5月于首都医科大学宣武医院血管外科收治的80例动脉硬化性肾动脉狭窄患者诊疗情况，平均年龄64.8±11.1岁，其中83.8%（67例）的患者行支架成型术；3.8%（3例）的患者行单纯球囊扩张术，3.8%（3例）患者行开放手术，8.8%（7例）的患者行保守药物治疗。总结发现，ARAS经外科干预后可获益，对高血压的控制获益高于肾功能改变获益，双侧肾动脉病变患者在肾小球滤过的改变的获益明显。

理论上动脉硬化是动脉血管的同一个疾病，发生在不同部位则表现出不同的症状和体征，因此ARAS与其他部位的动脉粥样硬化具有共同的危险因素 ,如高龄、高血压、 糖尿病、血脂紊乱、吸烟等，诊断有冠心病、脑动脉硬化、周围动脉硬化的患者常伴发肾动脉硬化病变[9-11]。本组80例ARAS患者的发病年龄和性别分布符合ARAS的特征,合并冠心病、脑血管病、外周血管病、高血压病、糖尿病以及高脂血症的患者分别占26.3%、31.3%、47.5%、95.0%、48.8%、65.0%。此结果同国内外报道相近，各危险因素于ARAS发病前存在时间较久（4-10年，资料未显示）。

目前诊断肾动脉狭窄的金标准仍然是二维肾动脉造影，平面狭窄>50%可诊断。实际上肾动脉是具有弹性和伸缩性管状结构，因此二维的解剖面狭窄同肾动脉血流动力学改变并非完全正相关。虽然3D血管造影可以更明确是否在血管截面上有狭窄，但受设备、费用、手术时间、造影剂肾病等因素影响难以推广。近年来多普勒超声、肾核素成像、血管显像和磁共振血管显像技术快速发展，建立了多种对肾动脉狭窄或血流动力学变化进行评价的方法，但评价标准还有争议[12-15]， 本研究全部诊断和分类依据来源于肾动脉血管造影。

ARAS临床治疗包括药物治疗和手术治疗，一般认为轻、中度狭窄（50%-70%）可药物治疗；重度狭窄（>70-75%）时需动脉重建。而后者主要以PTA和PTS治疗为主。本文83.8%（67例）的患者均行此治疗手段，但此技术是否应推广应用仍有争议[16-18]。争议的焦点在于实施PTA或PTS后肾功能并没有像想象的那样迅速恢复。多数情况下肾功能没有明显变化，只有少数明显好转，而约1/3的患者肾功能恶化[19-22]。一些研究对比了药物治疗同PTA/PTS治疗结果对比，并未发现后者的优势，结论并不支持积极外科干预。从本研究观察到的数据来看，术后 肾功能改善的患者占4.1%（3例），大部分患者肾功能稳定86.5%（64例），少数患者肾功能恶化9.5%（7例），与国内外类似研究基本相符。我们认为这种治疗“技术成功”同“肾功能变化”分离的现象可能是因为肾动脉狭窄造成血流动力学改变，通过肾素-血管紧张素及多种细胞因子引起高血压、水、钠潴留等，并引起逐级放大的狭窄后效应，肾实质损害及纤维化可能是造成此现象的根本原因。本组中有28例双侧ARAS病变，其中20例治疗是遵循先处理严重狭窄一侧病变的原则，对比单侧病变PTS治疗的患者结果发现，肾小球滤过率增加明显优于单侧ARAS病变患者（P=0.038），获益最大，类似报道并不多见[23-24]。单侧肾血管性高血压同双侧肾血管性高血压机制不同：单侧ARAS前者为血管紧张素依赖型，表现为血浆肾素活性增加；双侧为容量依赖型，表现为血浆肾素分泌正常。当双侧ARAS解除一侧狭窄之后，血浆肾素水平可迅速升高，而肾动脉狭窄修复后肾脏灌注增加，容量性高血压改变对肾脏灌注的依赖性可能高于血管紧张素依赖的高血压，表现为肾小球滤过增加。ARAS病变治疗后肾功能改善并未呈现正相关，可能是长期高血压等情况已造成肾内动脉硬化或肾实质病变，除肾组织活检外，目前尚不存在可以明确判断肾组织纤维化的指标，因此术前无法对预后进行准确预测。尽管如此，从最直观的角度，狭窄解除后缺血肾脏的血流灌注得到恢复，这对肾实质的营养支持无疑是有好处的。特别是保证肾血管通畅，可以维持即使很少的肾脏滤过功能，而一旦肾动脉闭塞发生，将难以治疗。本组中6例病人就诊时已发现一侧肾动脉闭塞，仅1例在介入技术下成功开通，1例肾动脉无法开通行旁路手术，1例因肾萎缩且伴有难以控制的高血压行肾脏切除。其他3例因肾动脉闭塞后再通率不高选择保守治疗。显然这部分患者的治疗结果不令人满意。

术前肾功能不全患者共13例，1例双侧肾动脉病变行单侧支架成型术后1周肾功能恢复正常，其余病人肾功能变化不明显，而术前肾功能正常患者中有3例因单侧肾动脉病变行支架成型术，术后3天至1周出现肾功能不全。因此造影剂对肾功能的影响仍然需要时刻关注，介入治疗前后水化、选用等渗非离子造影剂可能有利于避免造影剂肾病的发生。本组中有3例出现较为严重的肾周血肿，其中1例有明确的导丝过深的情况，PTS后主动发现有造影剂外漏。另外2例手术结束前未发现有异常情况，术后出现严重的腰背部疼痛，血压降低休克，经超声诊断为肾周血肿。因此要求PTS治疗后一定进行确切的肾动脉造影，应明确显示肾实质后期图像，如有疑问应避免使用肝素，积极排除并发症可能。

国内外的研究表明PTS对肾血管性高血压的短期疗效肯定 ,可以降低大多数 ARAS患者的血压[25,26]，本研究发现ARAS患者PTS后一周 ,口服降压药物种类无明显变化（P=0.391）的情况下，血压可由原来的 (152.93±23.61) / (80.17±13.85) mm Hg下降为 (134.76±16.42) / (71.53±13.85) mm Hg,差异明显（P=0.000），可见肾动脉血运重建术对改善局部的神经内分泌调节有一定的益处。

本研究为非随机对照研究，治疗选择主要根据目前临床治疗原则结合患者和家属的意见进行，主体治疗方法是肾动脉支架成型术。仅对术前术后进行对比研究，经外科干预后患者在血压控制获益是显著的，而双侧肾动脉狭窄治疗后肾小球滤过增加也进一步说明外科治疗具有意义。然而肾功能改变同血流动力学改变不匹配的情况缺乏科学严谨的解释，也需要有合理的预期评测指标。如果结合高龄肾动脉患者治疗可能发生的较为严重并发症，如肾动脉夹层、破裂、肾周血肿（本组3例，保守治疗痊愈）、穿刺部位出血等情况，对肾动脉治疗应非常慎重，需有较严格的技术标准保证治疗的安全性。