腹腔镜右半CME实战技巧

右半结肠手术相对左半结肠、乙状结肠和直肠，其解剖层次复杂、血管变异较多，但手术时只要遵循术中解剖标志，手术就会做得游刃有余，胸有成竹，必成艺术之精品。

行进总路线：中间入路，由内至外、由下往上

战略总原则：由点到线，由线到面

解剖发动点：回结肠血管

解剖中心线：肠系膜上静脉的外科干

解剖平面：右结肠后间隙-横结肠后间隙平面

具体实施方案：找血管，分间隙

技术关键点：

（1）沿肠系膜上静脉向上分离时，胰腺下缘的确认与及时"爬坡"是关键步骤。

（2）肠系膜上静脉的分离解剖事关CME手术完整系膜的内侧缘处理，也是根部结扎、切断回结肠血管及右结肠血管的必要前提。

找血管：

三对血管、一对干：回结肠、右结肠、结肠中动静脉和外科干和Henle干

血管出现的概率：回结肠动脉100%，右结肠动脉19-

45%，结肠中动脉100%，典型Henle干出现率为56%。

外科干：其右侧有回结肠静脉、右结肠静脉、胃结肠静脉干等汇入；其左侧为肠系膜上动脉。肠系膜上动脉发出的回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉等一般多从外科干的前方横过行向右侧。

Henle干：正确解剖Henle干是减少右半结肠癌根治术中并发症的重要保障。Henle干位于横结肠后间隙中，由于其变异的多元化，沿SMV从下往上解剖至胰腺下缘，先解剖结肠中血管，离断之后更易于胰腺下缘层面的打开，从而更易于暴露Henle干的根部，对Henle干进行分支解剖而非直接根部离断以增加手术的安全性。

寻间隙

右结肠后间隙、横结肠后间隙以及融合筋膜间隙

右结肠后间隙位于升结肠系膜与肾前筋膜间，无重要脏器毗邻，相对容易寻找和维持

横结肠后间隙位于横结肠右侧与十二指肠降段和胰头体之间，相对复杂，具有“四界两面”，右界：十二指肠降段，左界：SMV，上界：横结肠系系膜根部，下界：十二指肠水平部，前面：横结肠系膜，后面：胰腺。

融合筋膜间隙位于横结肠系膜和胃系膜之间，常被网膜囊取代。中间入路CME除了3个间隙的层次把握外，还需注意血管的解剖变异。

总之,做腔镜时关键是团队配合，搭帐篷，找层次，保张力，每一个操作平面做到最大化，禁忌频繁更换平面。