动脉介入栓塞治疗顽固性鼻出血

作者：赵明利，王毅，高志勇，范岩，陈太权

【关键词】介入治疗；栓塞；顽固性鼻出血
鼻出血是临床常见病，大部分病人可以经过鼻腔填塞术+止血药物+鼻腔镜下电凝止血等获得满意止血效果，但仍有部分病人经此治疗后仍继续出血。我院2006年5月引进DSA设备以来，通过动脉介入治疗顽固性鼻出血病人2例，取得满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
2例病人男女各1，男性45岁，女性55岁，2例病人均有高血压病史，女性病人15 d 前鼻出血经过鼻腔填塞术+止血药物+鼻腔镜下电凝止血术后出血停止痊愈出院，出院5 d 后再次出血，出血量约1 000 ml，血压 80/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Hb 8 g/L，心率 120次/min，经过鼻腔填塞后仍继续出血，男性病人3 d 前无任何诱因鼻出血，血压：90/70 mmHg，Hb 10 g/L，心率 110次/min，鼻腔填塞术+止血药物+鼻腔镜下电凝止血术无效。

1．2仪器
采用PHIPSIntegris Allura 12血管机，高压注射器为美国产Mark Provis双针筒注射器，美国COOK公司生产的5 F导管，日本株式会社生产的SP微导管(Radifocus SP catheter)，美国COOK公司生产的直径为300μm 的PVA颗粒。
1．3治疗方法
患者仰卧于导管床上，常规消毒，铺无菌巾单，在腹股沟韧带2?5 cm，股动脉搏动最强处用2%利多卡因局部浸润麻醉，采用Seldinger 技术穿刺股动脉，5F猎人头导管置于出血侧颈总动脉开口处，60%的胃仙U，以6 ml/s 速度，总量8 ml 的量进行正侧位造影，观察DSA影像，通常先行颈总动脉造影，尔后进行颈内动脉、颈外动脉造影，了解颈外动脉解剖，上颌动脉和颈内动脉的眼动脉及椎动脉间有否危险吻合，观察出血部位，分析导致鼻出血的供血动脉，即出血责任动脉。通常判断出血责任动脉的方法有二：其一是造影剂外渗形成血管湖，为直接征象，其二是末梢血管增多、扭曲、紊乱为间接征象，确定导致鼻出血的责任动脉后，在Road?map下沿5F导管置入SP微导管，使微导管头端超选到出血动脉主干，本组病人均是颌内动脉的分支——蝶腭动脉，从SP微导管“冒烟”，再次证实鼻出血责任动脉，PVA颗粒加入造影剂与盐水1：1比例的混合液体中，摇匀，用1 ml 注射器抽吸栓塞液，通过SP微导管注入。注意在DSA监视下，缓慢、低压、间断注入，谨防返流，栓塞颈内动脉系统，引起严重并发症。观察血流速度明显减慢或显示远端分支铸型时即可停止栓塞。此2例病人均是左侧蝶腭动脉供血，眼动脉的分支——筛动脉不参与鼻出血。栓塞左侧的蝶腭动脉后，复查DSA造影出血停止，对侧颈外动脉不参与供血。
2结果
2例病人经过患侧蝶腭动脉栓塞后，局部造影剂浓染或外渗现象消失，术后鼻腔出血停止，患者无面部麻木、牙齿疼痛、视力模糊等任何并发症，5 d 后痊愈出院。
3讨论
鼻腔的血液供应主要有以下几个方面：颈外动脉的颌内动脉的分支——蝶腭动脉供应鼻腔和鼻窦，面动脉的分支供应鼻翼，咽升动脉和腭升动脉供应鼻咽部和软腭，颈内动脉通过眼动脉发出的筛动脉也参与供血。鼻出血原因一是供应血管本身病变引起，如血管畸形，动脉瘤，放疗后血管炎等，另一类是血管本身没有病变，存在高血压、凝血功能障碍等。
鼻出血传统治疗方法通过鼻腔填塞术+止血药物+鼻腔镜下电凝止血等，此方法虽然容易导致鼻腔组织损伤，鼻腔感染，影响呼吸功能导致血氧饱和度下降等，但大多能获得满意止血效果，在血管内介入技术问世之前，个别效果不佳者通过结扎颈外动脉止血，虽然能暂时控制出血，但颈外动脉侧支循环十分丰富，结扎后短时间内出血部位侧支循环建立，引起再次出血，且损伤大。采用选择性动脉造影和栓塞方法诊治鼻出血，可以直接显示出血部位，明确出血责任动脉，直接栓塞，止血效果迅速、可靠、安全，患者痛苦小，住院时间明显缩短，对于一般治疗无效的顽固性鼻出血的治疗，无疑是一种积极有效可靠的治疗方法[1~3]。
动脉内栓塞治疗鼻出血，关键在于熟悉解剖特点，了解血管结构及出血部位，方能安全有效栓塞。介入治疗的目的是通过降低出血责任动脉血管内的压力并堵塞出血动脉从而达到止血目的，对于有病变的血管，如血管畸形引起的鼻出血，栓塞的同时可以兼顾止血和治疗原发病。
鼻出血的血管内栓塞材料较多[4~5]，常用的有明胶海绵、聚乙烯醇颗粒、真丝颗粒、不锈钢圈的可脱球囊等，大多数学者不主张使用液体栓塞剂，由于它容易引起反流而产生严重并发症。明胶海绵是一种可吸收的栓塞剂，常用在低血运的病变区，几周内可被吸收，所栓塞的血管可部分或全部再通。聚乙烯颗粒(PVA)为永久性栓塞剂，可用于高血运的病变区域。李文生等[6]报道应用直径为1 mm 的明胶海绵颗粒栓塞治疗顽固性鼻出血取得良好效果。
和所有治疗方法一样，介入治疗鼻出血，也存在其局限性和副作用，它不能控制由颈内动脉发出的眼动脉的分支筛动脉为责任动脉的鼻出血，由于栓塞筛动脉容易引起失明和脑梗死。所以血管内栓塞治疗鼻出血的并发症主要是非责任动脉的误栓引起的相应血管的缺血性表现。左翔等[7]报道，上颌动脉栓塞治疗难治性鼻出血，5例术后有颌面部麻木感觉，3例伴有同侧上牙疼痛，主要是闭塞了同侧的上牙槽动脉、眶上动脉等。同时如果颈外动脉和颈内动脉存在“危险吻合”，或者注射栓塞剂压力掌握欠妥当，导致栓塞剂逆流入颈内动脉系统，则可能导致颅内相应动脉的栓塞，出现相应的神经功能缺失的表现，如张再兴等[8]超选择动脉栓塞治疗鼻出血1例术后引起同侧眼睛失明。 综上所述，对于顽固性鼻出血患者，介入治疗，对责任出血动脉超选择性栓塞治疗，只要方法得当，无疑是一种见效快，并发症少的治疗方法。
【参考文献】
\[1\] 杨德久,陈俊卯,张万壮,等.介入动脉栓塞治疗顽固性鼻出血\[J\].中国介入影像与治疗学,2006,3(1):39.

\[2\] 汪世存,吕维富,孙一兵,等.难治性鼻腔大出血的介入治疗\[J\].医学影像学杂志,2003,13(3):394.

\[3\] 沈国鑫,吴根华,唐 杰,等.外伤性颌内动脉出血导管栓塞治疗\[J\].中华创伤杂志,2005,21(3):220.

\[4\] 高国栋.血管内栓塞剂的应用进展与评价\[J\].国外医学神经病学神经外科分册,1992,19(2):225.

\[5\] Elden L,Mentonera W,Terbrugge k,et al.Angiographic embdization of 108 cases\[J\].Otolaryngol Head Neck Surg,1994,111(1):44.

\[6\] 李文生,黄郁林,谢民强,等.超选择性血管内栓塞术治疗严重鼻出血\[J\].中国耳鼻喉头颈外科杂志,2005,12(9):584.

\[7\] 左 翔,严济民,汪守峰,等.上颌动脉栓塞治疗难治性鼻出血\[J\].实用放射学杂志,2005,21(10):1118-1119.

\[8\] 张再兴,付兴华,赵君辉.超选择动脉栓塞治疗鼻出血术后失明1例\[J\].中国耳鼻咽喉?头颈外科,2006,3(2):238.