开年大戏，不容错过——糖尿病管理指南的更新！

原创 2018-02-27 赛诺菲医学部 菲糖新动

2018年1月，糖尿病领域两大权威指南相继更新。美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE）发布的《AACE/ACE共识声明：2型糖尿病综合管理方案》（以下简称AACE/ACE共识声明）1，与美国糖尿病学会（ADA）的《糖尿病医学诊疗标准》（以下简称ADA指南）2（【Diabetes Care】盘点2018年ADA《糖尿病医学诊疗标准》更新要点）各有千秋。本文将从治疗原则、药物评估、心血管风险管理等角度对比梳理两大指南的异同点，为临床诊疗提供参考。

作为糖尿病领域两大权威指南，AACE/ACE共识声明和ADA指南不断总结临床治疗经验，为更合理的糖尿病管理方案提供理论支持，以帮助临床医生决策。在2018年的更新中，两大指南秉承“治疗达标”原则，不断探索以患者为中心的糖尿病个体化诊疗道路。ADA指南考虑因素更为全面，更强调提高患者治疗依从性，和在普及医疗条件下对管理方案进行优化；而AACE/ACE共识声明更关注于治疗措施本身，在糖尿病治疗目标，药物治疗选择方面更为激进，往往需要更为专业的糖尿病管理团队来支持。

尽管这两大糖尿病管理指南主要基于欧美临床研究结果和临床经验制定，其中来源于亚洲人的循证证据有限，但其管理理念和临床思维对中国医生仍有相当高的参考价值。

血糖的“个体化”达标

1 HbA1c：7%？6.5%？还是个体化？

在2018的新版中，AACE/ACE共识声明和ADA指南均延续了各自上一版的常规HbA1c推荐目标，6.5%和7%。

尽管在常规推荐目标值上存在差异，AACE/ACE共识声明和ADA指南均认为HbA1c目标设置应个体化，需结合年龄，预期寿命，糖尿病病程，合并症，低血糖风险，患者依从性等因素进行综合考虑，在安全可行的前提下使HbA1c尽量接近正常水平。

在个体化的考虑因素方面，AACE/ACE共识声明并未区分各因素的差异，但ADA指南自2015版3起，即将患者态度，依从性，可获得糖尿病管理资源和支持体系等因素列为关键可调节因素，与糖尿病病程，合并症等其他不可调节因素区分开来。

重视患者自身依从性和所处医疗条件对糖尿病管理的影响，更强调通过提高患者依从性，以及在适当医疗资源或财务能力条件下对治疗目标进行优化。

2018AACE/ACE共识声明中

设置个体化血糖目标的考虑因素

2018ADA指南中设置个体化血糖目标（见下面图示）

的考虑因素（红框中为关键可调节因素）

2 个体化血糖达标：HbA1c不是唯一？

与既往单强调HbA1c目标设置个体化不同，

2018年版AACE/ACE共识声明的糖尿病管理原则中指出，所有血糖目标（HbA1c，FPG，PPG）均应个体化。相似的，ADA指南也延续既往推荐，认为HbA1c，餐前血糖，餐后血糖峰值等控糖目标应根据患者特征进行个体化设置。

2018AACE/ACE2型糖尿病综合管理原则

降糖药物综合评估

1 药物特征

每一版的AACE/ACE共识声明和ADA指南均会对糖尿病治疗药物进行综合评估，但各自侧重点有所差异。ADA指南的药物评估条件更为全面，主要涵盖疗效，低血糖风险，体重影响，不良反应，价格五大方面；AACE/ACE共识声明则突出关注风险因素，包括低血糖风险，体重影响和各系统的不良反应。

与上一版不同，2018年版ADA指南将评估条件进行了扩充，在经典的疗效，低血糖风险，体重影响，不良反应，价格五项指标基础上，增加了给药方式（口服/皮下注射）一项，同时将不良反应扩增为心血管影响，肾脏影响和其他考虑因素三项。2018年版AACE/ACE共识声明也在既往评估条件基础上，补充了新增的循证证据。

2 药物选择

1.单药还是联合？

起始HbA1c水平是决定单药或联合治疗的关键。AACE/ACE共识声明和ADA指南均推荐在较高起始HbA1c水平时采用联合治疗。但在起始HbA1c切点上，二者有所不同。

AACE/ACE共识声明推荐起始HbA1c≥ 7.5%即可采用双药联合治疗，起始HbA1c≥ 9%时，可依据患者是否有明显高血糖症状来选择胰岛素方案治疗或双/三药联合治疗。而ADA指南在起始HbA1c≥ 9%才推荐双药联合治疗，起始HbA1c≥ 10%，血糖≥ 16.67 mmol/L，或患者有明显高血糖症状时，推荐联合注射治疗。

2.起始药物选择

口服药物起始

与ADA指南一直坚持以二甲双胍做为一线起始治疗药物不同，AACE/ACE共识声明中的一线起始治疗药物种类更多，除二甲双胍以外，SGLT-2抑制剂，DPP-4抑制剂，磺脲类等药物均在备选之列，选择更为灵活。

胰岛素起始

AACE/ACE共识声明和ADA指南均推荐以基础胰岛素作为胰岛素起始治疗。但在起始剂量上，二者略有差异。AACE/ACE共识声明推荐根据HbA1c是否高于8%确定胰岛素的起始剂量（如下图）。而ADA指南推荐直接从10 U/d或0.1-0.2 U/kg·d向上滴定。

3.联合方案中的药物选择

与控糖目标相似，联合治疗方案中的药物选择也是个体化的。AACE/ACE共识声明和ADA指南均推荐基于患者病情特点（预期降糖疗效，能否耐受不良反应等）和药物特征（彼此作用机制是否互补，是否显著升高低血糖风险等）来进行选择。每一类药物均有其独特的作用机制和疗效/不良反应特征。每一位糖尿病患者均有其独特的病情特点。

因此，没有任何一种降糖药物能够像万灵药一样适合所有糖尿病患者，治疗方案中的药物选择必须是个体化的。

AACE/ACE共识声明的治疗原则在药物选择上更关注药物特征是否与患者病情特点相匹配，认为药物的选择受起始HbA1c，糖尿病病程，肥胖程度影响，并应适合患者的心、脑血管状态和肾功能，还需要考虑易用性和患者能否负担得起费用。

而在ADA指南中，在一线治疗基础上增加何种药物主要取决于药物特征和患者因素。其中患者因素包括记得服药，恐惧服药，抑郁或健康观念等可能影响用药依从性的主观考量。说明ADA指南重视患者依从性对治疗结局的影响。

心血管风险综合管理

糖尿病管理是长期综合管理的过程，除了血糖管理以外，血脂、血压和相应并发症的管理也非常重要。

AACE/ACE共识声明和ADA指南均强调血压控制的重要性，认为积极的降压治疗可以显著降低糖尿病患者心血管事件风险。但在降压目标上，学界尚存争议。

尽管2017年美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）下调了高血压的诊断界值与降压目标值，2018年版ADA指南仍将140/90 mmHg作为高血压诊断界值和降压目标值，仅要求部分合并心血管高危因素的糖尿病患者可将血压控制在＜130/80 mmHg。而AACE/ACE共识声明建议将＜130/80 mmHg作为多数糖尿病患者的血压控制目标，甚至要求在能够良好耐受且不增加不良反应的患者中，将血压控制在＜120/80 mmHg。仅对已有并发症或应用降压药物后伴不良反应者适度放宽血压控制目标。

AACE/ACE共识声明和ADA指南均强调血脂管理的重要性，并推荐生活方式干预结合他汀类药物治疗。

1.AACE/ACE. Endocr Pract 2018,24(1):91-120

2.ADA. Diabetes Care 2018,41(Suppl 1):S1-S155

3.ADA. Diabetes Care 2015,38(S1)S1-S93