华法林的调整—行走在理性的钢丝上

发表者：郝嘉人已读

关于华法林的文章多如牛毛，你到底何去何从？

一.剂量调整

1.治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。

2.如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。

3.华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。

4.INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。

5.如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。

二、监测频率

治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。

1.住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。

2.门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。

由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR。

三.INR异常和/或出血时的处理

INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法（表1）。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，

首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。

必要时应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。

当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者）时，长期治疗非常困难。

比如机械瓣置换术后患者发生脑出血后，应尽快使用维生素 K 及血浆、凝血因子制剂，将 INR 降至 1.3 以下；并根据患者脑出血量、血肿清除情况，目前的观点认为，可考虑在出血后 1 周左右重启华法林抗凝。

洋地黄类药物治疗窗窄，地高辛血药浓度应维持在 0.5-0.9ng/ml，否则易增加死亡率，此外其主要降低静息时心室率，使得其应用受限可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。

四.INR 多少合适？

对于绝大多数情况，美国指南推荐最佳抗凝强度INR为 2.0-3.0。个别特殊情况下目标值不同（如二尖瓣置换术后、出血高危人群、合并多种抗栓药物等）。由于人种、饮食、基因等差异，西南地区推荐低强度抗凝，建议INR值为1.8-2.5。最近华西医院牵头的“中国人机械瓣膜置换术后华法林抗凝数据库建立”课题发现：瓣膜病术后抗凝个体化和低抗凝标准是合理的。亚洲的日本瓣膜指南也建议INR为1.6-2.5。

华法林的疗效可以由凝血功能直接反映，而凝血功能只要抽血就能检测，相对比较简单。只需要先从用一个较小的剂量开始治疗，然后频繁监测凝血功能，按照结果不断调试，使结果最终趋于平稳。不过即使疗效平稳之后，仍需要定期监测。

这样的监测确实有些麻烦，也使华法林作为口服药的便捷打了折扣。但有了它的护航，才使华法林能够在钢丝上尽情舞蹈，成为长盛不衰的抗凝药物。

这个病人是幸运的。换瓣26年发现左房内新生血栓。还好，我们帮助她服药化腐朽为神奇了。血栓不见了！

总结：

华法林在标准水平上是一项非常具有挑战性的药物管理。在一边凝血和另一边出血的风险上走钢丝。每个病人的华法林反应是不同的，多种因素可以影响药物的效果。此外，它在身体中的作用需要时间来发展，所以找到合适的剂量是一个长期的过程。这些因素结合起来使华法林水平难以管理。

每天都有特殊的病例（2018-12-16），这位刚出院的老人家凝血指标刷新了我既往所知。

外文文章认为即便正规抗凝，还是有栓塞和出血的风险。

Warfarin and similar VKAs are standard therapy for patients with an MHV. Even with the appropriate use of therapy, the incidence of thromboembolic events is high at 1–4% per year. Furthermore, bleeding risk is significant, ranging from 2 to 9% per year.每一天都在不断刷新自己的认识，有的病人凝血时间是惊人的长！且行且珍惜！