超声缓解才是真的缓解？——浅谈超声在类风湿关节炎目标治疗

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种以慢性关节滑膜炎症和骨质破坏为主要特征的系统性自身免疫性疾病，如果得不到及时有效的治疗，患者将发生不可逆转的关节畸形，严重影响生活质量。

近年来，大量的临床研究已经表明“达标治疗”可以明显改善RA患者的预后，因此，2010年开始欧洲风湿病学会（EULAR）推荐以“达到持续临床缓解或低疾病活动度”为目标的治疗，并且已经成为RA治疗的核心策略。

RA达标治疗的不足

近年来进一步临床观察发现，在已经达到并持续临床缓解2年的RA患者中，仍有高达 31%～52%的患者在随访过程中疾病复发，同时19%～30% 的患者继续发生影像学进展，导致部分已经达标的RA患者疾病仍进展或复发的根本原因就在于RA本身的炎症根除不够彻底。这种通过单纯的体格检查或实验室检查无法发现的炎症称为亚临床滑膜炎[1]。

肌肉骨骼超声的引入

2013年EULAR提出关于关节影像学检查在RA诊疗中的十项建议，覆盖了RA的诊断，预测诊断，鉴别诊断，评估疾病活动度，疾病早期、活动期和缓解期的关节炎症和关节破坏，预测疾病进展和治疗反应等多个方面。这里的关节影像学检查主要是指核磁共振（MRI）和肌肉骨骼超声（musculoskeletal ultrasonography, MSUS），因MUSU对软组织分辨力高，而且无创、无辐射、价格低廉，在RA中得到越来越广泛的应用，且超声的引入给RA目标治疗带来了新的挑战。

主要原因有以下几点：

（1）通过超声检查发现达到临床缓解的RA患者仍然普遍存在亚临床滑膜炎。

（2）超声下的亚临床滑膜炎是导致临床达标RA患者骨侵蚀继续进展和疾病达到缓解后复发的重要原因。

（3）在临床缓解基础上联合超声缓解的治疗目标有助于更好地控制RA疾病活动度，很可能更有助于改善患者的长期预后。

超声缓解才是真的缓解？

那么，是否应将超声检查纳入RA的目标治疗呢？ 2016年11月和2017年6月在ARD杂志上有2篇文章对这个问题作出了截然不同的回答，而令人吃惊的是，这2篇文章同时提到了2个随机对照试验：TASER、ARCTIC。

Dale[2]等对早期RA患者进行前瞻随机对照观察（TASER研究），结果发现：与单纯的临床目标治疗相比，加入超声缓解的目标治疗策略没有明显地改善临床和影像学预后，不过更加积极的治疗能够短期（18个月）带来临床、功能、生活质量和影像学很好的改善。

ARCTIC[3]研究是一项多中心随机开放对照研究，对于病程小于两年的早期RA患者进行24个月的随访，比较以超声缓解（即PD=0）为目标治疗组与单纯以临床缓解为目标治疗组患者在疾病活动度、达到持续缓解比例、影像学进展以及功能评分方面是否存在差异，超声结果发现两组患者在以上预后评价标准上均无差异。

观点PK

D'Agostino[4]等认为这2个RCT研究在实验设计和超声使用方面存在较大的缺陷，如研究节点、盲法设计、复杂的治疗方案等，尤其是ARCTIC研究，在随访的2年内不改变超声机器的设置，不符合实际情况，因此结果也有待商榷。

前EULAR主席Smolen教授则提出了相反的观点[5]，其团队认为任何实验都有缺陷，以上2个研究是正规的随机对照实验（RCT），研究结果必须得到重视。另外，Smolen 教授还从超声本身的不足说起，他提出：何为超声检查下关节正常？何为异常？异常的超声表现就一定是病理表现吗？更重要的是，2013年EULAR提出关节影像学用于RA的诊疗，但是超声的推荐力度较低，即使是目前公认的2005年OMERACT对关节病变超声表现的定义及分级方法，经系统性研究表明，该定义及分级方法缺乏标准化和一致性。

因此，Smolen教授等认为将超声缓解纳入RA的目标治疗，可能会导致过度治疗，增加经济负担，目前达标治疗（疾病缓解或低疾病活动度）仍是RA的核心治疗策略。

结论

作为今年EULAR和广东省风湿病学年会辩论赛的主题，超声在RA目标治疗中的应用存在很大的争议。就当前有限的研究提示，将超声缓解整合入RA治疗策略中，可能需要更科学的设计、更长期的临床研究。

参考文献

[1] 耿研，张卓莉. 肌肉骨骼超声在类风湿关节炎目标治疗中的应用价值[J]. 中国医师杂志,2017,19(1):29-31, 37.

[2] Dale J, Stirling A, Zhang R, et al. Targeting ultrasound remission in early rheumatoid arthritis: the results of the TaSER study, a randomised clinical trial[J]. Ann Rheum Dis,2016,75(6):1043-1050.

[3] Haavardsholm E A, Aga A B, Olsen I C, et al. Ultrasound in management of rheumatoid arthritis: ARCTIC randomised controlled strategy trial[J]. BMJ,2016,354:i4205.

[4] D'Agostino M A, Boers M, Wakefield R J, et al. Is it time to revisit the role of ultrasound in rheumatoid arthritis management?[J]. Ann Rheum Dis,2017,76(1):7-8.

[5] Caporali R, Smolen J S. Back to the future: forget ultrasound and focus on clinical assessment in rheumatoid arthritis management[J]. Ann Rheum Dis,2017.

作者：广东省第二人民医院风湿免疫科刘梦

来源：类风湿关节炎在线