新生儿睾丸扭转的临床分类及特点

本文节选自《中华围产医学杂志》2017年6月刊《新生儿睾丸扭转的临床分类及特点》，作者：中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科，牛之彬，杨屹，侯英，陈辉

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睾丸扭转是泌尿外科较严重的阴囊急症之一。新生儿睾丸扭转（neonatal testicular torsion， NTT，也称围产期睾丸扭转）临床上比较少见。NTT可能发生于整个围产期，缺乏特异性临床表现，睾丸坏死率极高，应引起临床工作者的重视。

1.NTT的病因：NTT是睾丸扭转的特殊类型，1897年由Taylor首次报道。根据NTT发生的时间，可分为产前和产后睾丸扭转，前者也称宫内睾丸扭转。NTT可以发生在围产期的各个阶段，因此Brandt将NTT定义为“围产期睾丸扭转（perinatal testicular torsion）”[1]。因绝大部分病例在新生儿期才得以诊断，因此临床上仍将本病称为NTT。NTT的具体病因尚不明确。有学者认为，NTT是提睾反射亢进与鞘膜囊和阴囊壁黏连疏松相互作用的结果；而又有学者认为，高出生体重、难产或臀位产所致的产伤，以及提睾反射过度活跃等，可能与产前睾丸扭转有关[2-3]。本研究的患儿中，并未发现明确的病因线索。

2.NTT的分类：目前的一些研究，多遵循产前与产后的分类方法。但临床上有时难以准确判断睾丸扭转的发生时间。Cuervo等[4]根据NTT的临床表现，将其分为5种类型。（1）第一类：指睾丸扭转发生在产前数月，出生时表现为睾丸缺如或小瘤样睾丸。（2）第二类：睾丸扭转发生在产前数周，表现为规则的、质地偏硬、无触痛的阴囊肿物，常位于患侧阴囊上方，较对侧睾丸偏小，紧贴阴囊壁，无急性炎症体征，不能透光。（3）第三类：发生在产前数天，表现为质地硬、无触痛的阴囊肿物，大于或与健侧睾丸大小类似，无急性炎症体征，不能透光。（4）第四类：发生在产前数天或数小时，出生时表现为急性炎症症状，如阴囊触痛、红肿，有时出现睾丸上抬，精索增粗并有触痛。（5）第五类：即产后睾丸扭转。实际上，第一类NTT出生后往往诊断为不可触及型隐睾，临床上很难做出NTT的诊断，因此这些病例多按隐睾的处理原则进行治疗，而其余4类NTT才属于出生时存在特殊症状而需处理的类型。其中，第二、三类（均发生于产前）为非急症型NTT，第四、五类（发生于围产后期，包括产前、产时和产后）为急症型NTT。本研究发现，急症型和非急症型的临床症状，影像学及病理表现均有较明显区别，而按临床表现区分NTT为急症或非急症型的分类方式可能更简单明了，更易于临床医师把握。

3.NTT的超声检查：超声检查在NTT的诊断中有重要的意义。有学者报道了宫内诊断为睾丸扭转的病例，并提出宫内胎儿睾丸扭转相关的超声表现包括增大的睾丸和附睾，在鞘膜外及鞘膜脏层和壁层间的血性积液（“双环状出血”征）、对侧睾丸鞘膜积液及阴囊中隔偏离向健侧[5]，但上述超声特点并非宫内睾丸扭转的特异性表现，而且这种特征性影像表现与检查进行的时机密切相关。目前大部分临床研究是关于超声检查在新生儿期发现睾丸扭转，有研究认为超声检查的敏感性可高达100%[6]。尤其是急症型NTT，其超声影像表现与年长儿睾丸扭转的情况是一致的。有经验的超声医师可利用彩色多普勒血流显像和高频超声显像有效地诊断急症型睾丸扭转，超声影像显示病变睾丸出现增大，回声纹理混杂，常合并有睾丸周围的鞘膜积液并在彩色多普勒血流图中显示出患侧睾丸血流的减弱或消失[7]。高频超声显像可见有正常附睾的睾丸同质回声减少，后期可见异质的睾丸回声；若无回声，则表示出血梗死和局部组织坏死[8]。

本研究发现，急症型NTT超声提示患侧睾丸血流消失或减少，睾丸内混杂回声，体积增大，超声检查均诊断为睾丸扭转，并经手术探查证实。因此可以认为，及时进行超声检查，完全有可能早期发现产时及产后的睾丸扭转，从而有机会挽救病变睾丸。但需注意的是，超声多普勒血流信号的改变具有非特异性，如腹股沟斜疝发生嵌顿时，亦可出现睾丸血流信号改变[9]。此外，新生儿、尤其是早产儿在正常情况下由于睾丸血流稀少，有时超声检查也不能探及血流。对于非急症型睾丸扭转，超声检查提示不均质回声、多发钙化灶及不均质混合性回声包块等，多表现为界限清晰高回声边缘包绕内部为低回声或不均质回声的包块。由于婴儿期血清甲胎蛋白水平较高，至8月龄才渐降至正常，因此这种非急症型睾丸扭转易与睾丸肿瘤、特别是与睾丸囊性畸胎瘤相混淆[10]。本研究中，经超声检查，3例诊断为NTT，3例诊断为睾丸肿瘤并建议进一步进行MRI检查。但该3例的MRI影像仅提示为阴囊内异常混杂信号的包块，同样类似于睾丸肿瘤，缺乏特异性表现。因此，对NTT的诊断仍需要结合病史、仔细的体格检查及超声检查结果综合考虑，仍不能确定的，需手术探查。

4.NTT的治疗：NTT往往为鞘外睾丸扭转，即睾丸扭转伴随着精索扭转而发生，会严重影响患侧睾丸的血液循环，造成缺血坏死。对成年动物的研究表明，睾丸血流阻断4～6 h，即可使其生精功能丧失，10~12 h后，分泌激素的功能也会完全丧失；围产儿的组织更脆弱，这一损伤更为严重[11]。本研究接受手术的病例均在术中发现睾丸坏死，术后病理显示睾丸结构的丧失，而保守观察的3例睾丸在术后6个月随访时超声检查显示由于缺血损伤均发生了萎缩，演变为瘢痕结构。

关于NTT的治疗，目前临床的争论焦点主要有以下两方面。一是扭转侧是否应行急诊探查，二是对侧睾丸是否需要行固定术。目前主要有如下的观点。（1）对于能够明确的产后睾丸扭转，应积极手术探查，以尽可能挽救患侧睾丸[12]。（2）新生儿生后6～8周，睾丸引带及睾丸鞘膜处于与阴囊逐渐固定的过程中，这一时期是新生儿产后睾丸扭转的易发期。由于双侧睾丸解剖的相似性，该阶段健侧睾丸处于可能扭转的高风险期。多数学者主张，对于此时期发现的单侧睾丸扭转，无论是产前还是产后发生的，均应积极手术探查，并行对侧睾丸固定[12-13]。（3）新生儿出生8周之后，再发生睾丸扭转的可能性已大大降低。而且大部分NTT是产前发生，即使产后急诊手术解除扭转，也难以挽救患侧睾丸[14]。部分学者认为，对于此时发现的、已经明确为产前睾丸扭转、且目前睾丸已经坏死者，再行手术探查是没有必要的，只需对健侧睾丸予以积极的临床观察[15]。但临床上观察到的是具体的临床表现与症状，实际上难以区分NTT的发生时间和扭转程度。

结合文献及本研究结果认为，对于急症型NTT，应该积极进行手术探查。对于发生在产前短时间的，以及产时或产后的NTT，及时手术探查尚有机会挽救患侧睾丸。鉴于睾丸扭转病变后果严重，应同时行对侧睾丸固定。非急症型NTT往往诊断为睾丸肿物或阴囊肿物，由于与睾丸肿瘤相似而进行探查手术，术中诊断为睾丸扭转坏死，此时术中行健侧睾丸固定，对保护健侧睾丸，预防扭转，是十分必要的。对于产前数月发生的NTT，生后多在查体时发现患侧睾九缺失，或腹股沟阴囊内小结节样结构。此种情况下，一般不能明确诊断为NTT，而诊断为不可触及型隐睾，则按隐睾的诊治原则给予相应治疗。