骨转移癌痛的治疗和管理

2018年1月赵晖主任医师在114名医导航谈骨转移癌痛的治疗和管理

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赵晖主任与疼痛科徐永明主任共同探讨骨转移癌痛的治疗和管理

采访嘉宾：上海第六人民医院

肿瘤内科：赵晖主任

疼痛科：徐永明主任

转移性骨肿瘤整合门诊时间：周二上午

赵晖主任：特需门诊：周五上午，专家门诊：周四上午

徐永明主任：专家门诊：周四上午、下午

癌痛的治疗和管理

主持人：赵主任，您好！很高兴又见到您，您已经是我们的老朋友了。今天又有一位您的同事来参加我们的节目，能为我们的观众朋友们介绍下吗？

答：赵晖：主持人，您好！观众朋友们，大家好！很高兴能再次来到114上海热线，我是上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科的赵晖。今天我请到了我们转移性骨肿瘤整合门诊的一位专家和我一起来，这位是上海市第六人民医院疼痛科的徐永明主任，他长期从事疼痛学基础研究、临床诊断和治疗，擅长转移性骨肿瘤引起神经病理性疼痛的治疗及微创介入治疗，具有丰富临床经验。

徐永明：观众朋友们，大家好。很高兴能和大家在这里交流。

一问：赵主任，您是骨转移癌治疗的专家，之前也和我们分享了很多您治疗的经验。我听说骨转移癌患者往往会有剧烈的疼痛，是这样的吗？

赵主任答：是这样的，疼痛相信大家都体验过，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛作为第5生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标。

骨转移癌患者中60%以上都是以疼痛为首发症状而来就诊的，骨转移癌患者的疼痛发生率超过80％，其中1/3的患者为重度疼痛。骨转移癌引起的疼痛早期多呈间歇性，常表现为钝痛，后转为持续性，夜间疼痛更明显，运动劳累后可加剧，常伴有痛觉过敏。

二问：听您这么一说，疼痛是骨转移患者非常常见的症状，那骨转移引起的疼痛和我们普通人说的疼痛是一样的吗？

赵主任答：是一样的，但又不完全一样。骨转移是肿瘤转移到骨骼引起的，患者得了肿瘤而引发的疼痛有一个专用的名词，叫癌痛。癌痛包括肿瘤相关引起的疼痛：如肿瘤直接侵犯、压迫局部组织或肿瘤转移累及骨等组织所致；治疗相关引起的疼痛：常见于手术、创伤性操作、放疗或化疗后产生；非肿瘤引起的疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛，比如长期卧床引起的静脉血栓。与普通疼痛相比，癌痛比较剧烈、持续时间比较长、疼痛原因复杂、常伴有心理影响。癌痛会严重影响癌症患者的生活质量，癌痛患者会变得非常紧张、焦虑，会有失眠、抑郁、情绪低落，甚至绝望，可能会造成治疗中断。
在我们转移性骨肿瘤整合门诊经常会遇到癌痛的患者，有些患者认为，癌痛是正常的，肿瘤治好了，自然就不痛了。他们很抵触止痛药物的使用，只有当疼痛剧烈时才会偶尔用止痛药。长期癌痛会严重影响患者及家人的生活质量，患者会吃不好，睡不好，严重影响情绪，出现愤怒、疲惫、厌世等不良情绪，甚至对治疗产生抵触情绪，想要放弃治疗。不过大多数患者经过我们整合门诊的综合治疗，疼痛会有较好地控制，这也是为什么我们整合门诊的专家团队中有疼痛专家的原因。

三问：听您这么一说癌痛的危害确实很大，我听说疼痛也分类的，徐主任，是这样的吗？

徐主任答：是这样的，疼痛可以根据持续时间分类，可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是短期存在，少于2个月，多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用，如手术、创伤后疼痛等，是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助；慢性疼痛多持续3个月或以上，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度常呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。

疼痛也可以根据疼痛发生的病理生理学分类，可分为：躯体性疼痛，能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛；内脏性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛；神经病理性疼痛：外周或中枢神经系统遭受伤害引起，可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。

四问：那骨转移引起的疼痛是哪一类的呢？又有些什么特点呢？

赵主任答：骨转移癌引起癌痛的原因包括：由于肿瘤细胞介导的化学物质刺激、肿瘤直接浸润或蔓延至神经丰富的骨膜、肿瘤机械性压迫引起骨组织变薄而导致骨构不稳定、肿瘤从骨组织扩散到邻近的神经组织或大的转移灶使皮质张力明显增加等。骨转移癌引起的疼痛是最为复杂的疼痛综合症, 包括稳定的基础性疼痛，表现为钝痛，多表现为慢性疼痛，往往阿片类药物治疗有效；但骨转移癌还有自发性的爆发痛和与运动相关的事件性疼痛等急性疼痛, 阿片药物难以控制这种类型的疼痛。所以骨转移癌的癌痛治疗需要正规治疗。

五问：那骨转移癌的癌痛应该怎么正规治疗呢？

赵主任答：癌痛规范化治疗原则包括口服给药、按时给药而不是疼痛时才给药 、按三阶梯原则给药、用药剂量个体化，以无痛为目的，不应对药量限制过严、严密观察用药后的变化并及时调整药物剂量，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，常用的癌痛治疗方法主要包括以下几类。1.镇痛药物：具有给药方便、有效、可控性强、安全有效等特点，为首选方法。主要采用口服或无创性给药方法，其中以吗啡为代表的阿片类药物是癌痛治疗的基础用药，同时辅以其他药物，如非甾体类镇痛药（如塞来昔布）、激素（如地塞米松）、抗惊厥药物（如卡马西平）、吩噻嗪类药物（如异丙嗪）等，协助止痛的同时减少阿片类药物的不良反应。2.手术治疗：主要是通过手术破坏疼痛相关的外周神经以控制疼痛，包括介入手术、神经阻滞术等。3.其他方法：包括心理疗法、抗焦虑和抗抑郁治疗等。

无论给药当时是否有疼痛，需要按时使用镇痛药，维持有效的血药浓度，能提高机体耐受性，且更安全有效，所需要的镇痛药强度和剂量也最低。相反，长期得不到有效镇痛治疗的癌痛，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉敏感和异常疼痛等难治性疼痛。

癌痛不仅是患者需要面对的，也是患者全家应该一起去面对，因为病痛，许多患者功能损失，生活能力下降。需要家人的照顾，所以如何面对并积极处理疾病非常重要。在考虑癌痛的时候，病因对患者固然重要，但是了解病因、区分病因后给予积极的治疗，包括对患者全身心的关爱与照顾，在整体治疗里面是十分重要的。
当然对于骨转移癌患者止痛药物的使用应该是在综合治疗的基础上同时进行的。正如我们之前几期中介绍的，针对原发肿瘤的全身治疗，局部的放疗、介入手术或者开放性手术也是需要考虑。我还想强调一点，骨转移患者可能发生骨相关事件，例如病理性骨折，脊髓压迫综合症，都可能引起严重的疼痛，而为缓解疼痛进行的放疗和骨手术也是骨相关事件的一种。

六问：刚提起了三阶梯止痛原则，什么是三阶梯止痛原则？

赵主任答：三阶梯止痛原则是指止痛药物的选择应根据据疼痛程度由弱到强按顺序提高。第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类（非甾类抗炎药）加减辅助止痛药。非阿片类药物主要包括阿司匹林、扑热息痛等。第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。 弱阿片类药物包括可待因、曲马多等。第一、二阶梯药物在使用时，镇痛作用有“天花板效应”，即一定的剂量后，增量不能增效；第三阶梯代表药物没有“天花板效应”。第三阶梯重度疼痛给予阿片类药物加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。阿片类药物主要包括吗啡、羟考酮、芬太尼等。在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。

我还想提醒一下，目前有一类阿片类和非甾体消炎药的复合制剂，例如泰勒宁，这类药物相对阿片类药物容易获得，但是由于非甾体消炎药有“天花板效应”，如果大剂量使用可能无法得到阿片类药物的效果，还可能引起严重的副作用。

七问：我一直觉得疼痛是蛮主观的感受，那医生是怎么判断患者疼痛的程度的呢？

徐主任答：您说的非常正确，疼痛是一种主观感受，由于疼痛的感受个体差异很大，对疼痛性质的认知也会随着其本人的经验、语言表达而大有不同。疼痛的表现形式变化繁多，正确地认识疼痛、了解疼痛，才能有效地控制疼痛。疼痛评估是控制癌症疼痛最关键的一步，治疗开始前必须对疼痛做好详尽又全面的评估，通过评估医生可以了解疼痛的分类、性质、强度、部位、范围，为临床治疗方法提供参考依据。包括1.疼痛的部位：哪里有疼痛，如腹部、胳膊、胸部等，也可用手直接在身上指出；2.疼痛的性质：刀割样、刺痛、钝痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛等；3.疼痛程度：目前学界认可的方法是利用疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）、疼痛数字模拟量表（Numerical Rating Scale，NRS）或者疼痛语言评价量表（Verbal Rating Scale，VRS），NRS评估法：0：无痛；1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：中度疼痛（睡眠受影响）；7-10重度疼痛（严重影响睡眠），从0级：没有疼痛到10级：疼得死去活来。很多患者的表面看不出有多疼，但是患者表述我已经疼到了10级，那我们也要尊重他，我们要分析患者为什么说自己痛到了10级，要给与整体的评估后再通过积极的治疗来改善病人的这种状态。如果是心理因素应当给予患者相关的心理疏导与支持甚至用一些药物。只有这样经过整体的治疗才能有效的缓解病痛。因此在考量一个患者疼痛的时候，既要考虑身体本身疼痛的原因，还要考虑癌痛给患者带来的心理压力。

八问：徐主任，能不能再为我们讲解下癌痛的介入治疗，和我们分享下成功的病例？

徐主任答：大约 10% 伴有疼痛的癌症患者无法通过口服或注射镇痛药物进行治疗。介入技术（神经阻滞和鞘内给药）可以有效控制常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的顽固性疼痛，该技术一般以单一疗法进行或与其他系统性疗法结合。从口服到硬脊膜外或持续皮下给药，吗啡的药效和副作用均得到有效改善。脊髓阿片类药物主要通过与胶状质的μ受体结合发挥作用，可以通过硬脊膜外途径给药或鞘内经皮导管、植入性抽运器途径给药。脊髓途径可以降低阿片类药物的用药剂量。如果阿片类药物通过硬脊膜外途径给药，20%～40% 剂量就可以产生等效的止痛效果；如果采用囊内途径给药，10% 剂量就可以产生等效的止痛效果。阿片类药物的鞘内给药需要考虑患者疼痛的解剖位置：头颈部、上下肢、躯干。完全植入性系统可以降低感染风险，但定位比较复杂。这些介入技术并不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。

九问：如果止痛效果不佳怎么办？

赵主任答：如果止痛效果不佳，可考虑1）改变给药途径：对于无法经口服给药的患者，可以改成经口腔粘膜、鼻粘膜、直肠粘膜和经皮肤给药，皮下或肌肉注射给药，静脉或椎管内给药等。2）病人自控镇痛：病人自控镇痛（PCA）是通过一个特殊的注射泵在持续给药的基础上，病人可以根据疼痛感受自行追加药量，达到有效镇痛；给药的途径包括静脉、皮下、硬膜外腔或神经鞘内。医生根据病人的情况，决定药物浓度，设定PCA泵的负荷剂量和持续剂量，设定冲击量和锁定时间；病人根据疼痛感受，按压给药的旋钮，追加给药，达到有效镇痛。3）阿片类药物轮换：虑更换另一种制剂，其主要目的是增加药物的镇痛效果，减少药物的副作用。一般来说，对一种阿片类药物耐受，经过更换其他药物后，再应用该药物仍然会有镇痛效果。更换新的药物需要按照等效剂量重新滴定；应用一段时间后，还可以再更换其他药物，此过程为阿片类药物轮换。另外，如果伴有以下类型的癌痛应该注意：癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物。以阿片类药物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物为首选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。骨转移性癌痛可以使用姑息性放疗和微创介入治疗，以及双膦酸盐/地诺单抗、放疗等联合治疗。

我们正在一项临床试验，是针对正在接受阿片类药物治疗不佳的骨转移癌癌痛患者，是一项全球18个国家开展。药物是针对神经生长因子的单克隆抗体，临床前研究和临床研究均显示对癌症疼痛有镇痛疗效。我们还准备在明年开展椎管内镇痛泵的治疗。如果有患者有需要可来我们每周二上午的转移性骨肿瘤整合门诊咨询。

十问：今天市六医院的专家为我们讲解了很多关于癌痛的知识，最后各位专家再为我们患者讲两句。

徐主任答：癌痛是骨转移患者常见的症状，需要对癌痛有正确的认知才能够正确对待与处理癌痛。虽然癌痛是痛苦的，但是通过正规的治疗，大多数的癌痛都能得到控制。

赵主任答：骨转移引起的癌痛需要多学科的综合治疗，积极的全身和局部治疗，再加上正规的止痛治疗，希望能为癌痛患者带来无痛的春天。