[转]降压药应怎样联合使用？

2018-02-07 中国神经时讯

一、常用的降压药

目前临床使用的降压药有6类，分别为：α受体阻断剂、普利类、沙坦类、β受体阻断剂、钙拮抗剂和利尿剂，除α受体阻断剂外，其他5类都是一线降压药。

根据药物进入临床的先后顺序，依次为：

1、利尿剂

代表药物有：氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺。此类药物主要通过排钠来降压。

优势为：作用较缓、降压平稳，对高血压合并水肿、心衰者疗效更满意。

劣势为：降压作用较弱，长期使用有低血钾的风险，影响血糖、血脂、血尿酸的代谢，容易诱发痛风。

2、β-受体阻断剂

代表药物有：第二代的倍他乐克（美托洛尔）、康忻（比索洛尔）和第三代的阿尔马尔（阿罗洛尔）等。此类药物主要通过减慢心率和减弱心肌收缩力来降压，第三代还有血管扩张作用。

优势为：减慢心率、减少心肌耗氧量、治疗心律失常，可降低心力衰竭的总体死亡率。对以舒张压（低压）高为主的高血压，对焦虑症引起的高血压以及精神因素占主导的高血压有较好的效果。

劣势为：心动过缓和房室传导阻滞。

3、钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）

俗称地平类降压药，代表药有第二代的拜新同（硝苯地平控释片）、波依定（非洛地平缓释片），第三代的络活喜（苯磺酸氨氯地平）等。此类药主要通过阻断钙离子通道，直接扩张血管，降低心肌氧耗量而降压。

优势为：降压作用强，安全，可用于所有的病例，慢性肾衰竭也可以使用，而且降压的同时有心脑等重要脏器的保护作用。

劣势为：面色潮红，头痛，脚踝部水肿，牙龈增生，体位性低血压等。第一代钙拮抗剂硝苯地平片因为诱发交感神经兴奋、导致心率加快甚至猝死而被禁止。

4、血管紧张素转换酶抑制剂

俗称普利类降压药，代表药洛丁新（贝那普利）、蒙诺（福辛普利），其它还有卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利等。此类药主要通过抑制血管紧张素II的生成来降压。

优势为：降尿蛋白，延缓肾损害（保肾），是肾脏病和糖尿病的首选药物，不影响性功能，对血尿酸、血脂、血糖的代谢有益处。

劣势为：干咳，一些人常常因为干咳而停药；血钾升高，血肌酐升高，对胎儿有影响。禁用于孕妇和双侧肾动脉狭窄患者。

5、血管紧张素受体阻断剂

俗称沙坦类降压药，代表药代文（缬沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博维（厄贝沙坦）、美卡素（替米沙坦）、科素亚（氯沙坦）等。此类药主要通过阻断血管紧张素II的作用来降压。

优势为：具有普利类降压药的所有优势，但没有干咳的副作用。

劣势为：与普利类降压药相似。

二、什么是理想的降压药？

1、降压效果好：能够有效的控制血压；

2、具有心血管保护作用：能预防和逆转高血压引起的心、脑、肾等并发症，减少心血管危险因素；

3、降压平稳：药效维持时间长，降压平稳。每天一次服药，服用方便，易为病人接受和坚持；

4、安全：不良反应很少，对肝、肾无损害；

5、使治疗者有良好的生活质量；

6、价格适宜：疗效／费用比值高；

7、不影响其他病的治疗：不影响血脂、血糖、血尿酸的代谢。

根据以上原则，5类一线降压药都是比较理想的降压药，尤其是钙拮抗剂、普利类和沙坦类降压药，更是降压治疗的“主力军”。

三、怎样选择联合应用？

降压药应怎样联合使用？

高血压的发病机制比较复杂，钠摄入过多，精神紧张、交感神经兴奋，肾素激活、血管紧张素II增多等多种机制参与了高血压的发生。单一用药只能阻断一个机制，很难达到降压效果，而且增加剂量疗效增加不明显，副作用却明显增加。

联合用药的目的是增加疗效，减少副作用的发生。

2、如果选择联合用药？

联合用药的原则：同类药不能联合使用；沙坦类和普利类不能联合使用；疗效接近的两类药不建议联合使用。

降压药的选择有一定的规律，比如年轻人高血压精神因素占主导，交感神经活跃，可选择对交感神经系统有抑制作用的沙坦类、普利类或者β受体阻断剂；糖尿病人和慢性肾脏病人首选沙坦类和普利类降压药，目的是肾脏保护作用；老年人可首选钙拮抗剂和利尿剂；焦虑症首选β受体阻断剂等。但是，涉及到某一位患者的用药，还要根据具体情况确定。

2003年欧洲高血压协会曾提供了一个联合治疗的药物搭配图（见图）

理想的联合药物有：

①、利尿剂+沙坦类：体内钠离子浓度对沙坦类降压药的疗效影响很大，钠离子含量越高，沙坦的疗效越差。利尿剂通过排钠而增加沙坦的疗效。此外，利尿剂还可以降低沙坦的高血钾风险，沙坦降低利尿剂对血糖、血脂、血尿酸代谢的不良反应。

因二者的搭配比较完美，目前几家制药公司将二者制成固定的复合片剂，比如缬沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦氢氯噻嗪等。

②、利尿剂+普利类：和利尿剂+沙坦类的搭配机理相似。

③、利尿剂+钙拮抗剂：第二代地平类有钠水潴留、水肿的副作用，利尿剂可以减轻这个副作用。

④、钙拮抗剂+普利类：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合。

⑤、沙坦类+钙拮抗剂：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合，对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用。

⑥、钙拮抗剂+β受体阻断剂：一些钙拮抗剂具有面色潮红、心率增快等交感神经兴奋的副作用，β受体阻断剂可以抵消这些副作用。

以上是两药联合，如果血压控制仍不达标，还可以三药联合使用，尤其是沙坦类+钙拮抗剂+利尿剂三药联合，常见的高血压基本上都能很好控制。

四、关于用药还应劝患者走出这些“误区”

高血压作为最常见的慢性病之一，其治疗往往是终身性的。患者不但需要坚持良好的生活方式，还需要长期遵医嘱服药，其对药物治疗作用的认知度很大程度上决定了其依从性。因此，教育患者摒弃用药误区至关重要。

误区1：为防“药物依赖”不愿服药

当确诊为高血压，即使是无合并内脏损害的1期高血压，在单独使用非药物疗法如控制饮食、增加运动、心理调适等未能使血压稳定＜140/90 mmHg，就要进行药物治疗。

而很多患者回避患病的现实，认为“一旦吃药即终身离不了，不能接受”，这是非理性的态度。

诚然，高血压治疗往往是终身性的，但要教育患者降压药与某些精神药品的成瘾性完全是两码事。

另外，要让患者充分认识到高血压不仅仅是血压升高，而且会损害全身多个脏器。

如即便控制了其他危险因素，基线收缩压每升高10 mmHg，脑卒中发病的相对危险性增加49%；舒张压每升高5 mmHg，脑卒中发病的相对危险性增加46%。

大量的研究结果证明，坚持认真服药，把血压控制在合理水平，同样可以有健康人一样的生活质量，同样可以延年益寿。

误区2：无不适感不用服药

不少患者虽认可用药，但却以自觉症状之有无及忍受程度来取舍用药。这同样是十分危险的。

临床上，一些患者正是在“自我感觉良好”的情况下，检测血压有明显异常或进行有关检查时才知道心、肾、脑及血管已有程度不等的损害。

有的甚至可以在“毫无察觉”时突发脑卒中、心肌梗死等致残、致死悲剧。

这就警示我们，血压升高及器官受损的程度、预后与患者的自觉症状可以不一致，待到忍受不了再去服药，岂不亡羊补牢，悔之晚矣？

正确的做法应该是将血压值及作为靶器官的心、肾、脑、血管损伤的客观检查资料去用药。

误区3：贵药、新药与洋药效果好

目前降压药品种繁多，令人眼花缭乱，但要以有效、安全、经济为原则，迷信贵药、新药与洋药是不理性的。WHO有关高血压治疗的指导意见可以概括为长效制剂要推荐，各种短效制剂也不排斥。

笔者认为，只要能够控制血压，就不应拘泥药之新老、贵贱和进口与否。

目前临床上常用的降压疗效较好、毒副作用较低，且经济实惠的国产降压药有依那普利、复方卡托普利、美托洛尔、珍菊降压片以及复方降压片等。

而属长效制剂的降压药多为价格不菲的进口药，尽管它有降压平稳、服用简便等优点，但对基层部分经济条件有限的患者，其费用尚难以长期承受。