脂肪肝患者：血脂高的危害，你一定不知道！

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）现已成为全球第一大肝病，而脂肪代谢异常是其发病机制中最关键的一环。国内外报道均显示：NAFLD患者血甘油三酯、胆固醇、低高密度脂蛋白水平均明显高于健康人，高脂血症患病率达27％～92％，明显高于一般人群。

高脂血症的最大危害，不在肝脏

脂代谢紊乱会导致肝脏损伤，血脂异常更是导致脂肪肝患者最终死于动脉粥样硬化性心血脑管疾病(包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病)最重要的危险因素。研究发现，与血脂异常密切相关的动脉粥样硬化性心脑血管疾病是NAFLD患者的主要死因。多个国外长期随访研究报道表明，在NAFLD患者死因构成中，心脑血管疾病位居第一（15.5%～46%），高于肝外恶性肿瘤（8.1%～36.4%）或肝相关疾病（2.8%～36.5%）。

关注血脂异常，刻不容缓

控制血脂水平对于防治代谢综合征、心脑血管疾病，改善患者远期预后，尤为重要。对于伴有血脂异常的NAFLD患者，应采取非药物治疗与药物治疗并重的策略，综合防控高血压、高血糖、高尿酸、吸烟、肥胖等危险因素，合理应用降血脂药物。然而，目前应用最广泛的降脂药物，如他汀类和贝特类药物，均存在不同程度的肝损伤风险和其他不良反应。特别是脂肪肝患者，肝脏本身就很脆弱，如何采取正确的降脂治疗方法，在有效改善患者长期预后的同时，不加重肝脏损伤，是当前临床治疗NAFLD的重点和难点。

药物治疗与非药物治疗“双管齐下”

（1）生活方式干预应贯彻于NAFLD治疗的始终。在干预生活方式6～8周后，若血脂水平已达标或有明显的改善，可继续进行生活方式干预而不增加其他措施。若效果不佳，可考虑开始药物干预。

（2）可选择的降脂药物主要有以下5类: ①他汀类，②贝特类，③树脂类，④烟酸类和⑤胆固醇吸收抑制剂；

（3）他汀类药物为首选。NAFLD患者轻度的血清转氨酶升高(小于3倍正常值上限)并非他汀治疗的禁忌证，除非合并肝功能不全或失代偿期肝硬化，NAFLD患者可安全使用他汀类药物；

（4）不能耐受他汀类药物者，可考虑：①更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物，②调整他汀类药物剂量或给药间隔，③换用其他种类的药物或④进一步强化生活方式治疗；

（5）对于中等强度的他汀治疗后未能使LDL-C达标的患者，鉴于我国人群对于高强度他汀类药物耐受性差，不建议换用高强度他汀治疗，应考虑加用胆汁酸树脂类降脂药或依折麦布；

（6）对于混合型高脂血症患者，当LDL-C目标实现，而甘油三酯水平≥2.3 mmol/L伴或不伴HDL-C <1.04 mmol/L时，可考虑在他汀药物基础上加用贝特类药物、烟酸或大剂量的n-3脂肪酸，以降低TG，其中首选非诺贝特；

（7）对于中重度TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症患者的治疗，当血清TG＞5.6 mmol/L时，推荐用贝特类药物降脂治疗。

服药过程中，注意防范副作用

降脂药物常见副作用包括恶心、便秘、腹泻、头昏、皮疹、转氨酶升高、肌肉不良事件（肌痛、肌病、肌坏死）等。

尽管没有证据显示NAFLD和（或）NASH患者使用他汀类药物易发生严重的药物性肝损伤，但是对于降脂药物的不良反应尤其潜在的肝毒性应得到充分的注意。一旦在他汀治疗过程中出现血清ALT≥3 ULN或出现胆红素升高或凝血酶原时间（PT）延长，应及时停药，密切观察并给予保肝药物治疗。

他汀类药物对肌肉的损伤也是治疗过程中值得关注的问题。他汀诱发横纹肌溶解症发生风险约为0.04%～0.2%，且呈剂量依赖性，尤其对于合并以下危险因素的特定患者应更加小心：（1）女性，高龄，尤其是大于80岁；（2）体型瘦小、虚弱；（3）合并慢性肾功能不全，尤其是由糖尿病引起的慢性肾功能不全；（4）合用多种药物，如吉非贝齐、烟酸类（罕见）、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素和拉霉素、维拉帕米、胺碘酮；（5）特殊食物，如大量西柚汁或酗酒等。治疗期间出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测肌酸激酶（CK）。血清CK≥５ULN或疑似发生横纹肌溶解症时，应立即停止他汀类药物治疗。

综上所述，血脂异常与NAFLD发生互为因果，并与NAFLD患者心脑血管疾病风险密切相关。降脂治疗对于改善NAFLD患者的预后具有重要的意义。降脂治疗的启动、药物的选用和目标值的确定需要医生根据患者的心脑血管风险进行个体化评估，降脂药物治疗NAFLD患者总体上说是安全有效的，但仍需要密切观察。