常见精神疾病的辨认,治疗,预后之 —— 2、 抑郁症

一、特定临床表现

主要表现六组临床症状，分别为：

1、抑郁-焦虑综合症：①情绪低落、高兴不起来、好像对什么也提不起兴趣来了；②感到无望、无能、无助、没有信心；③无故哭泣或者欲哭无泪；④心烦意乱、紧张不安、提心吊胆；⑤承受力下降、易受惊吓、容易生气上火。

2、社交综合症：①人际关系紧张，不稳定；②常感到自己与人群格格不入，无法融入团队；③认为自己不被群体认可和接受；④经常体验社交挫折和伤害；⑤躲避社交活动。

3、认知综合症：①思考力下降：感到记忆力减退，大脑不清晰，注意力集中困难，做决定犹豫不决；②批评与自我批评：前者指对工作或生活环境中的其他成员不满、责备或攻击，后者指患者过分自责、内省或自我贬低；③无用、无能、无助、无望等负性认知；④消极想法或自杀企图。

4、动力综合症：①乏力、犯懒、易疲劳；②赖床、少动、拖延；③自感难以维持注意力、工作或学习效率低下。

5、躯体综合症：①已经确认或者经反复确认，患者实际上不患有某种躯体疾病，但仍表现相关疾病的相关症状；②虽然有罹患某躯体疾病的证据，但症状表现得过分严重，明显与医学临床时间不相符；③常见心慌、憋闷、胸背疼，头疼、头晕、出汗，腹涨、堵塞或气串感等。

6、行为综合症：①一些患者患病后一直不曾有效干预，抑郁焦虑症状持久存在，慢性迁延，常继发较严重的强迫症状；②睡眠-觉醒紊乱，常见早醒、难入睡、无睡眠感，也可以见到睡眠过度；③食欲减退，进食少，体重下降多见；④部分患者患病后性欲降低，性活动减少。

二、神经递质机制

抑郁症患者可能存在以5-HT相关脑环路为主的病理损害和机能缺陷。5-HT低活效应造成各特定机能脑区（或神经环路）功能障碍，外表各种不同特征的临床症状或症状组合。

目前认为，5-HT低活对广泛脑区及神经环路发生影响。包括：

1、腹内侧前额叶皮质（VMPFC），与心境抑郁、动力缺乏有关。

2、背外侧前额叶，与认知症状有关。

3、杏仁核，与焦虑、惊恐有关

4、海马结构，与记忆症状有关。

5、下丘脑，与睡眠、进食等症状有关。

6、丘脑，丘脑的联络核、感觉中继核、网状核群等，参与躯体化症状形成。

7、脑干网状结构，参与焦虑、失眠、激越等过度觉醒症状。

三、治疗

现代医学已经能够很好地治疗抑郁障碍。上世纪50年代，以单胺氧化酶及三环制剂的使用为标志，开启了药物治疗抑郁症的历史先河；近20年，以五羟色胺再摄取抑制剂为代表的多种兼具更可靠疗效和安全性的抗抑郁药物新型品种相继投入临床后，抑郁障碍的药物治疗更为改观。

1、关于治疗策略

《中国抑郁障碍防治指南》（2015年第二版）建议抗抑郁药物治疗应执行或遵循“三期全病程治疗策略”。分别为：①为期2~3个月的急性治疗期；②4~9个月的恢复治疗期（也称巩固治疗期）；③维持治疗期，根据预期复发程度，维持治疗期历时6~8个月、1~3年或更长不等，部分频繁发作者可能需终生维持治疗。各期各有不同侧重目标和用药特点。

2、药物分类

①抗抑郁药，共有10大类，分别为：单胺氧化酶抑制剂、三环类、四环类、选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂、选择性五羟色胺并去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIS）、选择性多巴胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素和特异性五羟色胺抗抑郁药（NASSAS）、褪黑激素受体激动并五羟色胺2C（5-HT-2C）受体抑制剂以及复方制剂。目前临床常用SSRIS和SNRIS以及NASSAS。

②增效剂：甲状腺素、锂盐、丙戊酸、5-HT-1A受体部分激动剂以及部分抗精神病药物等。

3、无抽搐电休克治疗（MECT）

MECT是目前唯一具可靠疗效的抗抑郁物理治疗方法。

①操作方法：从双侧额颞角处向大脑充以高能脉冲电流，历时约4~5秒，充电能量以是否出现骨骼肌痉挛发作的脑电波形为准；一般隔一天做一次，头三次可每天一次，6~12次为一疗程。

②适应症：①有强烈自杀企图或（未遂）行为的急性期患者；②尝试多种药物或药物组合足量治疗已经超过3个月，疗效仍然不满意。

四、药物治疗的副作用

1、常见抗胆碱（或拟交感）作用，如口干、便秘、视物模糊、血压升高等。

2、有些药物可能有上消化道副作用，如恶心、食欲下降。

3、部分药物可出现代谢综合征，如出汗、食欲增强、体重增加。

4、几种受体效应药物表现抗组胺副作用，如思睡、眩晕感，头重脚轻、腾云驾雾感

5、某些药物在初始用药或加大剂量时可见肝转氨酶升高，肾功损害较少见。

6、抗抑郁药物的副作用大多出现于急性期治疗，特别是急性期的前几周。

7、部分新型抗抑郁药物副作用极轻微，它们共有的药理学特征：①特异性作用于转运体；②尤其是特异性作用于单一转运体；③无受体效应。

五、预后

1、预后好，严格执行“三期全病程治疗策略”的患者痊愈率可达90%以上，许多获愈患者对治疗的体验为“完美的治疗经历”。

2、误诊、治疗抵抗、失敏三大因素交互导致了痊愈率低、复发、复燃、无预期疗效等“抗抑郁治疗消极事件”。

六、复发

1、如果二版《中国抑郁障碍防治指南》所言属实，那些经历过“完美治疗”的患者中，应该有87%会获得对抑郁症终生“免疫”之效，这是一个令人欣慰的比率。

2、假如历时10年或N个10年之后的N+或N-版《防治指南》仍延续此一比率大体不变，那自然是更加欣慰的。

七、病因

与其他大多数精神疾患一样，抑郁症也属病因不明。

1、遗传 具有家族聚集特征，提示可能具遗传性。

2、神经递质 药理学证实抑郁症患者具有五羟色胺为主导的相关神经递质机能紊乱。

3、社会心理 可能发病前曾有社会因素、人际事件，但抑郁症的发病与这样或那样的因素或事件也许没有必然的关联性。

4、个性 没有充分证据证实哪种特定类型的个性更易患该病。

5、可能的病理定位 ①病损可能涉及前额皮质、边缘皮质，及皮质下结构丘脑、下丘脑、海马、杏仁核，以及脑干的递质中枢和网状结构等广泛脑区；②其中腹内侧前额叶皮质（VMPFC）和杏仁核更被关注。