华法林作用机理

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我们说说华法林的作用机理，这样作为病人也能比较清楚的了解到服用华法林时需要注意的东西，更好的配合医生尽量降低并发症，提高疗效。

华法林通过抑制肝脏中的一种酶，使体内没有活性的氧化型维生素K无法还原为有活性的还原型维生素K,这样就阻止了维生素K在体内的循环利用，可别小看维生素K,我们体内有好几种凝血因子都是依赖维生素K而产生活性，主要是2,7,9,10这四种凝血因子。那么这些凝血因子无法活化，停留在没有活性的原始阶段，这样就达到了抗凝的作用。这是最主要的作用机理，另外就是华法林还有抑制体内蛋白C和蛋白S的羧化的过程，而这两种蛋白是体内重要的抗凝因子，抑制这些抗凝因子，那么华法林就有了潜在的致凝作用，一般情况下，因为它主要的抗凝作用，一般这种致凝作用表现不出来，但在某些情况下，可能表现出来，需要引起注意。

服用华法林后，这些凝血因子受到了抑制，但是这个过程可能需要好几天，一般来说需要5-7天，才能达到疗效，为什么呢？一是由于而华法林这种药物由于吸收入血液后和蛋白结合比较多，而这些和蛋白结合的蛋白是没有活性，必须连续服用5-7天，等到蛋白上结合的华法林饱和了，也就是蛋白上没有位置再结合华法林了，华法林游离到血液中了，这些游离的华法林才开始起作用，自然就需要好几天。第二就是因为人体每天都在产生新的2,7,9,10这四种凝血因子，必须要抑制到一定程度才能起到抗凝的作用。所以华法林开始服用时是没有抗凝作用的，甚至刚才讲的，由于它同时抑制蛋白C和蛋白S,而这个过程确实很快的，那么刚开始服用华法林是，主要是抑制了蛋白C和S这个方面起作用，那就有轻微的的促凝作用了。那就麻烦了，该怎么办，没关系，我们在开始服用华法林的前几天，联合使用低分子肝素，就是那种老百姓常说的肚皮针，来起到抗凝的作用，等到华法林起效了，再停掉低分子肝素，单用华法林，这个问题就解决了。这就是刚开始服用华法林的时候要打肚皮针的原因。

那么5-7天后，我们怎么判断华法林到底起效了没有，主要是通过抽血检查凝血指标来判断，我们主要是用一种叫做国际标准化比率（英文缩写INR)的项目来判断（见右图）。这个图是出凝血全套，我们平常不需要做这么多项目，就做前面两个就行了，也不贵。
它反映了血液凝血时间延长的程度。关于这个值要达到多少才能真正从长期减少房颤病人缺血性脑中风的发作几率，目前有一定争论。

国外的研究认为对于非瓣膜性房颤（就是除外风湿性心脏病引起的房颤外的其他房颤，是最主要的房颤）这个比值在2.0--3.0之间才能起到较好的抗凝作用，如果超过3.0，各种严重出血的几率增加，那就风险大于获益了；如果小于2.0，那就可能抗凝作用不够，预防缺血性脑中风的效能下降，那就是用了等于没用。这是国外的资料，那么对于我们中国人，多大的抗凝强度是合适的呢，不知道，没有大规模临床研究资料，小规模的研究各有分歧，有的认为和国外一致，有的认为在1.5-1.8之间即可获得良好疗效，没有必要一定追求国外那么高的抗凝强度，日本人的研究支持稍低强度的抗凝，就是1.5-2.5之间即可。那么对于小于1.5的抗凝，大家基本上取得共识，这样的强度是没有用的，类似于隔靴搔痒，纯粹自我安慰。

正因为如此，服用华法林的病人需要经常抽血来检查这个抗凝强度，很麻烦，很多病人不愿意，同时很多因素都会华法林的吸收，代谢，从而导致会出现这样的情况：即使每天服用同样的剂量，也可能由于合并用药，急性疾病，饮食改变出现这个INR波动不定。这样就需要反复调整剂量，医生不耐烦，病人更不耐烦。由于这个原因以及之前我们讲过的出血风险高使许多本应使用华法林的病人改用了阿司匹林。这主要是怪华法林自己不给力，另外就怪医生和病人不够有耐心。

那么在服用华法林的过程中我们应该要注意些什么尽量使其维持在合适的水平，同时波动减少，这还是有一些技巧的，下次我们再谈。