结核性胸膜炎治疗回顾分析

结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染，和/或胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而发生炎症，为最常见的一种胸膜炎症性疾病。可发生于任何年龄，但多见于儿童和青少年。由于结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心血管受压，改善呼吸，使肺功能免受损伤。故除全身抗结核用药治疗外，胸腔穿刺抽液或肋间插细管引流成为最重要的辅助治疗，直接影响患者的治疗效果及预后。

在全身抗结核用药中，由于以前的观点认为，结核性胸膜炎多是由于人体处于高敏状态时由高度变态反应引起的，而结核病灶累及胸膜的较少。故有些综合医院对于除胸腔积液无其他发现的患者采取单纯抽胸水，一般抗感染治疗。不采取抗结核治疗。随访5年，约有三分之一的患者出现肺内或肺外病变。或者进行超短程化疗，采用抗结核治疗2月后停药。由于疗程不够，使化疗失败，部分患者局部结核性胸膜炎复发，或形成结核性脓胸，或出现肺外结核。

进入21世纪后由于胸腔镜技术的迅猛发展，内科胸腔镜的应用逐渐增多，应用范围逐渐增大。如同在纤维支气管镜的广泛开展下，大量的支气管内膜结核病例被发现。同样在胸腔镜检查下，可发现明确的胸膜结节，并在直视下行胸膜活检。病理检查提示：结核结节。组织内结核杆菌核酸检测阳性，或组织内找到抗酸杆菌。大量的胸膜结核被确诊。据国内 228 例胸膜腔积液病例报告，结核性胸膜炎占 54.8%。因结核病而死亡者尸解有 92%发现结核性胸膜病变。现在我们的观点认为：结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染引起，免疫反应在其中起重要作用。

在局部辅助治疗中，在80年代我院采取全身抗结核治疗并配合胸腔穿刺抽胸水，每周2-3次。由于受到每次抽液小于1000ml的限制，导致大量胸腔积液无法尽快抽尽，患者遗留胸膜肥厚粘连较多。

90年代在原来的治疗基础上，加用胸腔药物注射，多数采用抗结核药物加用激素（多为地塞米松）治疗。使胸膜肥厚粘连发生的程度较前减轻。但仍然无法解决，受到每次抽液小于1000ml的限制，导致大量胸腔积液无法尽快抽尽的问题。

2000年以后，结核性胸膜炎治疗调整为全身抗结核治疗，加肋间插细管引流（16G中心静脉导管代替），加胸腔注药（抗结核药物、尿激酶、激素）。每周2-3次。由于采用了细管引流，可以最快抽尽胸腔内积液，使胸水引流较胸腔穿刺更为彻底。胸膜肥厚粘连的发生明显下降。早期规律治疗可避免胸膜肥厚。但有些结核性胸膜炎患者，胸水时间较长，形成包裹性积液，胸膜肥厚较重仍需要手术治疗。

近5年来我科应用全身抗结核治疗，加肋间插细管引流（12G胸腔引流导管），加胸腔负压引流，加胸腔置换冲洗注药（抗结核药物、尿激酶、激素），每日一次。治疗观念由胸腔注药缓解胸膜肥厚转变为胸腔局部化疗。使结核性胸膜炎时胸膜产生的大量浆液纤维蛋白性渗出等炎性产物被置换引流出来。明显减少患者的住院时间，缩短住院天数约40%。治疗效果明显。对于陈旧性结核性胸膜炎，结核性脓胸，胸膜肥厚不能耐受手术者，胸腔积液培养为耐多药结核等难治性复杂病例，也取得了一定的疗效。目前已治愈十余例难治性复杂病例。

在我们所接触的30余年结核性胸膜炎及结核病的治疗历程看，随着科学技术的日新月异发展，我们的治疗越来越精准完善。展望未来，相信我们将是在内科胸腔镜的直视下，更加精准的治疗复杂难治性的结核性胸膜炎。

三病区 李东