选择性肝动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤

肝海绵状血管瘤(cavemous hemangioma of liver, CHL)是肝脏最常见的良性肿瘤。肿瘤较小时，无临床症状，偶于体检时发现，肿瘤较大或在某种因素下，生长迅速，可以引起疼痛、腹胀等症状，并有破裂出血的可能，一旦破裂，死亡率达70%以上^[1]。传统的治疗方法为外科手术切除，但其创伤大、出血多，特别是巨大肝血管瘤，位于肝门附近者，给外科手术切除带来很大困难。近年来，随着介人放射学的发展和完善，超选择性肝动脉栓塞治疗肝血管瘤已经成为其首选的治疗方法^{[2 3]}。收集我院2009年1至2010年9月共32例，取得良好的疗效，现报告如下:

1材料和方法

1.1临床材料

选择病灶直径>5 cm、有临床症状或患者要求治疗者。本组32例，男14例，女18例。年龄29~65岁，平均年龄为42岁。肿瘤单发21例，多发11例，其中弥漫型4例。肝右叶22例，左叶4例，左右叶6例。病灶最小为3cmx5cm，最大者为12cmx14cm。肝动脉供血26例，肠系膜上动脉供血4例，胃左动脉供血2例，供血动脉无或轻度增粗或受压改变，动脉期表现为点状、片状对比剂浓染，呈“小棉花团征”及“树上挂果征，随后对比剂从周围向中央扩散，持续20 s到数分钟，呈“早出晚归”征。发现动脉～门静脉屡6例，表现为动脉早期有门静脉分支或伴门静脉主干显影，排空延迟。全部病例术前肝功能检查正常，化验AFP阴性，彩超、CT或MRI检查均已明确诊断。30例自述餐后右上腹部胀痛，2例为健康体检时发现。

1.2治疗方法

采用Seldinger穿刺技术，经右侧股动脉插管行腹腔干及肠系膜上动脉造影，明确肿瘤部位、大小、数目和供血血管，并结合术前影像学检查结果，病变部位相符后，分别对肿瘤供血动脉超选择插管，导管尖端尽量靠近瘤体边缘。然后在透视下缓慢、间歇推注充分乳化的平阳霉素碘油乳剂(Pingyangmycin -lipiodol emulsion, PLE)，血供丰富者，栓塞后追加适量明胶海绵条栓塞，术后CT、彩超随访1~24个月。平阳霉素常用剂量为8~16mg，超液化碘油用量为4~10m1。以病灶供血动脉栓塞后出现停滞或病变周围小的门静脉分支出现显影，作为栓塞量化的标准。本组栓塞1次者26例，2次者6例，其间隔为1~2个月。

1.3术后随访

:栓塞术后一般于6个月、12个月复查肝脏彩超和平扫CT，观察肿瘤大小、血流信号有无病灶内部与边缘碘油沉积情况，同时复查肝功能和血常规。

2.1术后栓塞综合征反应

所有病例术后均有程度不同的右上腹部疼痛，绝大多数可以耐受，6例出现恶心、呕吐，8例出现一过性低热。绝大多数病人有持续2~3d的一过性全身不适，不愿意大声说话。

2.2疗效观察:

32 例患者经1~2次PLE注入后，在术后6个月、12个月复查彩超、CT增强扫描，见瘤体周围血流信号消失，其内碘油沉积良好，并出现瘤体缩小、碘油聚积征象，其中瘤体缩小>50%者25例，> 30%者5例，其中B超随访肿瘤完全消失1例;1例患者肿瘤缩小不明显。30例临床有症状患者中，临床症状消失28例，明显减轻1例，总有效率96.7 %(29/30);

3讨论

3.1影像学表现

肝海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，是由许多扩张的、大小不等的血窦组成，为肝动脉分支畸形，血供全部来自肝动脉，与门静脉无关^[4]。好发年龄30~50岁，女性多见。临床常无症状，肿瘤较大者可出现上腹不适、胀、腹痛等。肝海绵状血管瘤是由扩张的异常血窦构成，其血管壁为单层内皮细胞，缺乏肌层及弹力层，无神经调节，进入瘤体内的对比剂消失慢^[5]，因此，DSA表现为“爆米花征”、“棉团征”、“树上挂果征”以及“早出晚归征”，随着时间推移，造影剂渐变淡，并向环中心扩散，沉积于血窦内，如雪花样，显示病变大体形态，血窦染色常维持到肝实质后期(10～15s)，持续不退。如有动～门静脉瘘者，门静脉出现异常显影。肝海绵状血管瘤发生动～门静脉瘘比率很高，欧阳墉通过CT、DSA表现73%的CHL出现动～门静脉瘘^[6]。本组病例中动～门静脉瘘发发生率为18.8 %(6/32) ， CHL介入治疗要考虑动～门静脉(A～PV）瘘问题，对于大的A～PV主干瘘即1～2分支瘘者，我们主张不栓，因较大的动～门静脉瘘口难以封堵，且介入治疗中会出现肺栓塞、肺纤维化；对于小的A～PV瘘即4～5分支瘘者且无逆流肝血瘤者可行栓塞，栓塞时注射速度要慢，且要适量应在透视下不间断性监视，随时调整注射速度。其中我们病例中出现6例小的A～PV瘘即4～5分支瘘，行超选择插管注射PLE治疗后病灶栓塞满意，同时病灶旁的小门脉分支亦栓塞，术后患者无明显临床症状，肝功能良好。

3. 2栓塞治疗机制

利用平阳霉素的抑制和破坏血管内皮的作用，导致靶器官的微小血管(或CHL血窦)的渐进性血栓形成和组织纤维化^[7]。平阳霉素还具有作用温和，刺激性较小和抗感染等性能以及不良反应和并发症较其他栓塞剂/硬化剂轻或少见等优点^[8]。超液化碘油可使平阳霉素在血窦内高度浓聚，缓释，而且作为一种不透X线的载体便于在影像监视下释放栓塞剂。通过32例肝海绵状血管瘤介入治疗及效果观察,栓塞术后3～6个月内复查B超或CT,31例观察期内肿瘤直径有不同程度缩小。本组治疗过程中无一例严重并发症发生，说明PLE治疗症状性肝海绵状血管瘤疗效好，安全性较好。

3. 3栓塞剂量与平阳霉素

在栓塞剂量方面，我们认为栓塞剂量的多少除与肿瘤大小有关外，还应注意病灶的血管床多少，病灶血管床少者应相应减少栓塞剂量，对于小病灶（小于10cm）及边缘供血的病变，我们主张应以病灶的血管床基本填满为栓塞的标准，栓塞过程中要将导管内的栓塞剂量合计进去，以免用量过大造成正常肝组织的栓塞；直径大于的10cm或多个较大病灶应分次栓塞，以减轻患者栓后不适。此外采用透视下间歇式栓塞剂注入，利用血管瘤血流速度大于正常肝组织的虹吸作用，可减少病灶旁正常肝组织的栓塞。

平阳霉素是链霉菌类的抗肿瘤抗生素，实验及临床研究发现，平阳霉素用药累计用量达到450～500mg时，30%可可致肺纤维化和肺间质纤维化，文献报道用量以16～3 2 mg为宜，我们在治疗中平阳霉素用量常规以8～16 mg/次，同样亦达到了治疗的效果及目的，且减轻了术后栓塞综合征反应

3. 4超选择性插管及旋转DSA的应用：

在插管技术上，首先应提倡超选择插管。有文献报道，经肝动脉注入PLE,1个月后手术病理可见肝组织变性和局灶性坏死，说明PLE仍对正常肝组织有杀伤作用。另外应注意血管变异及多支动脉供血，尤其是瘤体较大时，要常规做腹腔动脉和肠系膜上动脉的造影，不要遗漏供血动脉的分支。其次常规DSA因其只能在一个方位成像，前后方向分布或行走迁曲的血管发生重叠，单一冠状位图像使术者难以判断供血动脉来源及是否有多支供血，逐一选择性插管明确供血动脉，延长了手术时间并增加了血管损伤的可能。 此时应选择旋转DSA造影，该方法通过旋转多方位成像避免了血管重叠，因而能迅速正确地判断肿瘤供血动脉，大大减少反复插管试注。

笔者认为超选择性插管治疗肝脏血管瘤疗效肯定，损伤小，并发症少，是一种有效、安全的治疗方法。