肝硬化可以逆转吗？

肝硬化是否可逆转，在同行圈内应该不再是问题，答案是肯定的。这已被越来越多的事实与医学证据证实。但笔者还记得十几年前，当时最大的专业网站“丁香园”曾经发起过这个辩论问题，针对这个问题讨论数月之久，讨论非常深入。当时观点是，肝纤维化应该可以逆转，但早期肝硬化很难逆转，晚期肝硬化根本不可能。如今，十几年过去了，这些年肝硬化治疗尤其抗病毒药物的出现与长期使用，取得了根本性突破。结合病例复习文献，再次来思考这个问题。

病例分享

谢某，女，36岁，家庭妇女，约7年前，在门诊发现慢性乙肝，当时肝功能正常，但B超提示肝脏慢性损伤，肝脏密集增粗，不均。“小三阳”，HBV DNA 10的5次方。病人不以为然，认为是“乙肝携带者”。

患者不符合慢性乙肝的抗病毒适应症要求：1.ALT升高2倍正常值，2.HBV DNA大于10的4次方。建议其行肝组织病理学检查，了解肝损伤的真实性。病理结果如下：肝硬化（G1S4）。炎症坏死不明显，但肝脏已经肝硬化，说明肝脏在既往病史中已经造成非常严重后果，又根据指南，炎症坏死或者肝纤维化在2级以上，需进行抗病毒治疗。

笔者记得很清楚，患者当时如天塌了一样，不相信自己会发展成肝硬化，由于病人具有一定的医学基础，长期关注慢性乙肝的科普知识，对病理诊断的信任，同意了我的长期抗病毒建议，予恩替卡韦长期治疗。

患者长期在我门诊随访与治疗，肝功能，HBV DNA持续正常。约2-3年后，B超便再未出现回声不均等描述，可以认为肝脏肝硬化已经明显改善，甚至逆转。自从二胎政策放开，患者有二胎要求，要求停药，考虑停药后有慢性乙肝复发风险，建议其继续抗病毒治疗（现在建议换用替诺福韦等对婴儿更安全药物）。去年生了二胎，在怀孕及生育期间，肝功能，HBVDNA完全正常。

几年来，我对患者讲，您的肝硬化已经逆转，但最终确认仍需要病理诊断。最近接受了我的建议。二次肝脏病理诊断如下。汇管区出现重建，胶原减少，原来非常明显的纤维间隔已经消失，变得非常纤细。肝硬化完全逆转。

文献学习

读到一篇文献也在讨论这个问题（Clin Liver Dis. 2016 Nov;20(4):667-679），文章一开始就如我一样利用一个病例来解释肝硬化可以逆转的事实，如下图

图B是一个肝硬化肝穿刺标本，A是局部放大，C是经过拉米夫定抗病毒后完全正常的肝组织图

文章引用新英格兰医学的一篇文章（N Engl J Med 2015;372:1145）进行阐述，充分论述了脏器纤维化逆转的理论机制，并从肝星状细胞的活化抑制等阐述肝硬化逆转的机制。有兴趣的同道可以寻找原文。

文章利用事实说话，引用《柳叶刀》（Lancet 2013;381:468–75）的一个恩替卡韦的5年开放性研究，证实肝硬化可以逆转。

图中草绿色为肝硬化人群，经过5年抗乙肝病毒后，人数逐渐减少，正常人群逐渐增多。

我国的研究证据

最近，中国首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心的贾继东教授团队在国际顶级杂志《HEPATOLOGY》（Hepatology. 2017 May;65(5):1438-1450.）指出，抗病毒治疗可以逆转乙肝肝纤维化和肝硬化，提出了评估肝纤维化/肝硬化逆转的病理新分类方法，即P-I-R分类。该分类根据不同纤维间隔所占比例，将肝纤维化分为三种类型：进展为主型（Predominantly progressive），逆转为主型（Predominantly regressive）和不确定型（Indeterminate）。

研究人员利用此分类标准对来自慢乙肝患者抗病毒治疗前后71对Ishakp评分≥3期的肝脏穿刺活检样本进行了评估。结果发现，治疗前进展为主型、不确定型和逆转为主型所占比例分别为58%、29%和13%，三种类型间转氨酶、HBV DNA和肝脏弹性存在显著差异（P＜0.05）；而治疗后，相应比例变为11%、11%和78%。

值得注意的是，在55例治疗后P-I-R评分为逆转为主型的患者中，29例（53%）至少在Ishak同期内纤维化改善，更有意思的是，25例（45%）患者的Laennec评分、胶原面积和肝脏弹性均有所下降，提示P-I-R有助于评估治疗前后Ishak同期内纤维化的缓解状况。