放疗在肾癌综合治疗中的作用

肾细胞癌为泌尿系统常见恶性肿瘤之一，传统观念认为肾癌对放疗抵抗。而立体定向放射治疗（stereotactic body radiationtherapy, SBRT），以不同于常规放疗的治疗模式，改变了这个观点。本文就大家关注的问题：如：现代放疗技术何以显著提高对肾癌的杀伤力？为什么晚期肾癌的综合治疗需要放疗？目前国内外使用立体定向放疗治疗肾癌的临床效果和安全性如何？等等问题做出科普式解答。

一、现代放疗技术何以显著提高对肾癌的杀伤力？

传统观念认为肾癌对放疗不敏感，是指在传统剂量分割（1.8-2Gy/1F）的照射下，射线导致肾癌细胞死亡的几率低。上个世纪90年代，国外学者在体外实验中发现，肾癌细胞的致死率随着单次放射剂量的增加而显著提高，当单次剂量增加到8Gy/1F以上时，几乎没有细胞存活。此外，他们在肾癌裸鼠模型中证实了大分割照射（48Gy/3F）对肾癌细胞的致死效果，在照射7周后切除肿瘤，未发现癌细胞存活。以上结果为后来临床上采用大分割的立体定向放疗治疗肾癌奠定了基础。

二、为什么晚期肾癌需要放疗？

远处转移和区域复发是晚期肾癌的常见现象，标准治疗是靶向治疗。然而靶向治疗疗效有限：客观有效率仅20-40%，完全缓解罕见（1-3%），大部分患者在用药1年内出现疾病进展。若肿瘤病灶得不到有效控制，将引起各种症状，严重影响患者的生活质量，甚至有可能危及生命。如：脑转移有可能出现神经系统症状、椎体转移有可能导致剧烈疼痛甚至截瘫等。越来越多的数据表明：针对原发/复发灶和/或转移灶的局部治疗可延长患者生存时间，改善患者生存质量；尤其对于手术无法切除干净的、或者手术处理创伤较大的病灶，高效无创的立体定向放疗无疑是理想的选择。

此外，立体定向放疗与药物联合具有协同增效的潜在获益。首先看立体定向放疗与靶向治疗的联合。靶向药物可以通过肿瘤血管生成改善肾癌的放疗敏感性；而立体定向放疗可以诱导血管内皮细胞凋亡，增强靶向药物的抗肿瘤效应。另一方面，肾癌也被认为是一种免疫原性肿瘤。然而，免疫治疗作为晚期肾癌的重要治疗方式之一，无论是细胞因子(白细胞介素2、α干扰素)，还是免疫检查点抑制剂（PD-1单抗、PD-L1单抗），临床上单纯使用对肾癌的客观有效率并不高（约10-25%）。而立体定向放疗是一种具有免疫调控效应的放疗模式，与免疫治疗联合，在局部反应和全身控制方面均具有优势。

三、目前国内外使用立体定向放疗治疗肾癌的临床效果和安全性如何？

1) 肾癌转移灶的立体定向放疗

肾癌脑转移是预后不良的重要指标。由于血脑屏障的限制，靶向治疗对脑转移病灶效果欠佳。脑转移瘤切除术往往具有高度选择性，而传统的全脑放疗未能显著改善预后。立体定向放疗治疗肾癌脑转移瘤，1年局部控制率高达80-95%，获得了美国癌症综合治疗指南（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和欧洲泌尿协会（European Association of Urology，EAU）指南的初步认可。此外，放疗可以破坏血脑屏障，增加靶向药物的颅内浓度，立体定向放疗联合靶向治疗可达到更好的治疗预期。

肺、骨、肝、肾上腺、淋巴结等是肾癌常见的颅外转移部位。针对这些部位的立体定向放疗，2年局部控制率高达90%左右，严重副反应发生几率低于5%，逐渐成为治疗肾癌颅外转移灶的重要手段。其中，对于肾癌椎体转移，立体定向放疗可以消除软组织、解除肿瘤转移导致的压迫脊髓、快速止痛、防止截瘫等高风险骨相关事件。根据脊柱转移瘤NOMS（Neurologic, Oncologic, Mechanical and Systemic）治疗规范，对于放射不敏感的椎体转移瘤，推荐立体定向放疗单独或者联合手术处理。国外学者报道了88个肾癌脊柱转移灶的立体定向放疗，1年疼痛控制率高达82%（其中63.6%的患者达到完全无痛），3度副反应发生几率仅1.8%。

2). 肾癌原发灶的立体定向放疗

对于手术不可切除的晚期肾癌、以及具有手术禁忌症的患者，立体定向放疗是可考虑的局部治疗方法之一。相对于射频消融和冷冻消融而言（适合3cm以下，不靠近集合系统及血管的肿瘤），立体定向放疗具有相对广泛的适应症：国际放射外科协会（International Radiosurgery Oncology Consortium，IROC）推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌；而对于靠近集合系统或肾血管的肾癌，立体定向放疗尤其具有优势。国外学者报道了小样本的立体定向放疗治疗肾癌原发灶的近期效果，2年局控率达80%以上，3度及以上副反应发生几率约3.8%。

3)、立体定向放疗治疗肾癌在国内开展情况如何？

中山大学肿瘤医院放疗中心，是全亚洲规模最大的放疗中心。拥有包括TOMO、Versa HD等在内的12台先进的直线加速器。所属科室员工293名，人才队伍完善，质控质检严格，是国内最早开展立体定向放疗技术的治疗中心之一。自2015年泌尿肿瘤放疗亚专科设立以来，逐步针对肾癌开展了立体定向放疗，并累积了一定的经验：局部缓解率高，副作用发生率低，值得进一步推广。

中山大学肿瘤防治中心放疗科 何立儒