腰椎峡部裂修复与治疗

腰椎峡部裂（spondylolysis）系指腰椎是个不规则的骨头，其中比较细的一部分骨头叫做峡部，容易出现裂隙或骨折，之后没能长起来愈合，就一直是裂开的状态，导致腰痛腿麻等症状，随着年龄大了，腰椎逐渐老化了，会发展成脊椎滑脱（spondylolisthesis），腰痛腿麻会更严重，甚至走不了路。

这就是峡部裂发展成滑脱错位，神经管道会狭窄，导致腰腿痛麻加重。

【发病原因】

（1）先天性 认为腰椎弓中央及两侧各有化骨中心，在发育中未能连接而成峡部裂。胎生即有椎弓峡部的缺损，行走之后逐渐发生滑脱。

（2）家庭性或遗传性 其原因也是先天性腰椎峡部化骨中心未能愈合，但有明显的家庭性，可能系儿童时期细弱的峡部折断而成峡部缺陷。同一家族发病多，如有报道父或母与其子女均有此症。这种病人常伴有其他下腰畸形，如骶裂、腰5椎体呈菱形、神经根硬膜囊异常等。

（3）后天性、疲劳骨折 多见，峡部本身较细小，在长期劳动运动或轻微外伤时，和其他骨头一样会发生疲劳性骨折，由于症状轻或无症状而忽视治疗，致骨折不连接，形成峡部裂。包括腰椎长期负重的人群：运动员（腰后仰活动过多的运动，比如排球和技巧运动员）。腰部伸屈活动时（也就是弯腰和后仰），峡部骨质与其韧带共同承担张力与剪力，当峡部承受的张力达到一定程度时，则峡部断裂成为峡部裂，这就是此症常见于青少年运动员的原因，此时如果使峡部承受的张力减小，则峡部裂可能闭合，而反复创伤则可致此疲劳骨折发生不连接。当腰椎峡部裂承受压缩应力达到其极限时，并未发生滑脱，因还有韧带存在，当韧带承受张力达到一定限度，致韧带断裂，则上位椎间盘向前滑脱。

（4）创伤性 腰椎峡部因严重受伤特别是腰部后仰损伤，可发生骨折，有的人会听到腰里“咔嗒”一声。

【诊断要点】

峡部裂以腰5为最多，其次为腰4，绝大多数为一个脊椎裂，但亦有多发。

临床症状：腰痛，劳动后疼痛，休息则好转。疼痛可向臀部或大腿后面放散，很少至小腿，单侧或双侧。开始在直立时、用力时腰痛，弯腰活动则缓解，以后痛为持续性，劳动、弯腰、伸腰等用力痛，甚者休息时亦痛。合并神经压迫的会伴有下肢疼痛、麻木。

临床体征：腰后部按压痛、推挤痛，腰往后仰出现疼痛。

检查项目：

X线片：包括腰椎正侧位、双斜位（看裂更清楚）、过伸过屈位（看稳定不稳定）

腰椎CT三维：更清楚从三维结构观察峡部裂的情况和神经管道是否有狭窄。

腰椎MRI：更清楚观察神经管道的情况，判断有无神经压迫，压迫的部位及程度，再看腰椎间盘老化退变的情况，不同老化程度，手术方案也不同。

峡部裂腰椎退变不明显，可以做修复手术

峡部裂患者椎间盘退变明显，出现了滑脱，不建议做修复手术

【治疗概述】

并不是每一个腰椎峡部裂或脊椎滑脱患者都需要手术治疗，有相当一部分峡部裂及Ⅰ度脊椎滑脱患者并无症状，不需要治疗。

虽于X线片出现，但很多人并无症状，可行非手术治疗，包括限制活动，局部治疗，有的可用腰围或支具背心治疗。

1．儿童和青少年腰椎峡部裂

未成年峡部裂患者的手术适应证为：非手术治疗不愈，峡部裂隙较大，峡部裂伴有该椎不稳定，进行性加重者。

关于青少年腰峡部裂的手术治疗，一般使用钩螺钉治疗，获得较好效果。在青少年腰椎板还未发育完成钻入螺钉，有时可发生骨折或者多次打孔致螺钉松，用Harrington椎板钩加上1个螺钉，固定峡部。

2．成人峡部裂

（1）非手术治疗 对峡部裂引起的下腰痛，其压痛点在棘间韧带、峡部或椎旁肌者，可行痛点普鲁卡因封闭或腰部物理治疗。对新鲜峡部骨折及儿童患者疑为疲劳骨折者，可用石膏背心或支具固定治疗，固定12周。

（2）手术治疗 对腰痛症状持续，或反复发作非手术治疗无效，患者为青年及中年均可行手术治疗，伴有椎间盘突出者，同时摘除突出的椎间盘髓核。

手术指证：①明确的下腰痛而无神经根压迫症状；②椎间隙高度基本正常；③无椎体间滑移或轻度滑脱；④经1～2个月严格正规保守治疗无效；⑤年龄不超过35岁

峡部不连局部植骨术峡部修复术：峡部不连处局部植骨，即切除峡部不连处纤维骨痂后，做峡部裂隙至椎板的植骨术，不融合关节。然后进行固定，固定的方式有一下几种：

①Buck峡部螺丝钉固定并植骨术：于切除峡部纤维组织后，自下关节突向上向外经过峡部至本椎上关节突，拧入1枚螺丝钉，使峡部固定并于峡部植骨。

Buck关节突螺钉技术因螺钉直接穿过峡部断面，使植骨量减少，同时椎板过薄、峡部过细的患者不适用该术式。

②U形钛棒固定

清除峡部裂之间的纤维组织、瘢痕及增生组织，切除峡部断端的硬化骨，至断面渗血。取自体髂骨条，修剪使之与植骨床相吻合，在峡部表面和椎板表面植骨。常规方法置入上位双侧椎弓根钉，在相应棘突根部植入U形钛棒，用持棒器对峡部断端进行加压，拧紧螺帽。

对于先天性棘突发育不良患者，由于两侧压力均集中至中间棘突，应力较大，有导致棘突断裂风险，建议选择其他术式。

③钉钩系统

目前临床上常用，椎弓根钉钩系统用于峡部裂修复后的单节段内固定，较其他内固定生物力学稳定性好，操作简便，临床效果及后期脊柱稳定性亦更好。

常规方法置入上位双侧椎弓根钉。取髂后上棘单层皮质骨块，修整后植于椎弓断端间。在相应的椎板下缘潜行剥离黄韧带附着点，安装椎板钩，置入连接棒，对峡部断端加压，人工骨或异体骨断端周围植骨覆盖。

④动态系统固定

结合直接椎弓根峡部修补，即能避免开放融合创伤较大，又能解决单纯修复固定强度不够等问题。

最后，终极解决方案---减压椎间融合植骨内固定术

对于修复失败，有明显神经压迫和相应症状，椎间盘退变明显导致症状，以及出现明显不稳滑脱，建议减压椎间融合植骨内固定术。