小儿睾丸微石症

本文摘自牛之彬论文<儿童睾丸微石症的临床特点>,发表于《中华实用儿科临床杂志》2017年32卷24期，如有转发，请注明出处

睾丸微石症（(testicular microlithiasis，TM)是弥散分布于睾丸内的直径小于3mm的众多钙化灶形成的病变，由Priebe等于1970年首次报道，关于TM的病因、发病机制、流行病学及超声表现，特别是与肿瘤及男性不育的相关性已引起学者的重视，一直以来，儿童TM被认为罕见病，多见于个案报道，关于儿童TM的发病情况及特点少有相关的临床研究。

随着超声高频探头(5-10MHz)在阴囊检查中的应用，较多的TM得以被发现，超声检查对于诊断和评价TM具有重要作用，典型的TM为直径<3mm的点状强回声，后方无声影，其在睾丸核磁共振检查时却不可见。对于成人TM的研究较多，有学者通过总结文献提出其发病率在2.4%-5.6%，儿童TM的发病率在无症状的男孩中是4.2%，在有症状的男孩中为1.1%至2.8%之间，我国孙继军等采用超声检查，对兰州市郊区中小学校576名回、汉两族目标人群进行了常规睾丸超声波检查,发现睾丸微石症20例，异常检出率为3．47％。由于儿童TM一直被认为是一种罕见病变，国内外均缺乏大样本系统的流行病学研究，因此儿童TM的发病率尚缺少令人信服的研究。本研究统计了我院近8年间3242次2552例患儿的睾丸超声检查，TM的发生率为4.6%，虽然研究并非系统的大样本的流行病研究，且检查对象均为门诊就诊或住院治疗儿童，在研究对象选择上存在偏倚，但发现一百余例患儿存在TM也显示儿童TM并非罕见病变，这可能与我院门诊就诊患儿数量增加及超声检查技术的提高有关，但也不除外存在致病因素增强作用的影响的可能。国内外许多研究者也认为，T M 的发生率正逐渐升高。

文献报道TM病理检查显示：大部分TM以退化的小管细胞钙化为中心,拉曼光谱表明TM位于生精小管内，由纯羟基磷灰石组成。光镜下可见众多层状排列的非晶体物质环绕着钙核,周围是退化中的细胞,偶可发现一些囊泡,电镜下见到两种主要物质，中心是密集电子形成的核，周边被层状物多层包绕，层状物由沉积在囊泡中的细胞碎片(退化中的线粒体)构成。

TM病因不清，局部损伤、遗传、感染及环境因素均曾被提及与其相关，有学者发现自行车运动员中TM的发病率较高，据此认为，特殊的运动及训练方式,导致会阴部(特别是睾丸) 受到损伤的机率较普通人群高，因而认为TM可作为睾丸损伤程度的标记；此外在动物实验中，有研究发现在性腺发育不良合并雄激素受体缺乏的转基因鼠模型中TM的发病率高达94%，其表明涉及β‑雌二醇表达，合成和代谢的易感基因之间的相互作用与TM的发生有关，提示TM的发生具有遗传代谢异常基础；另外有研究发现：伴有TM的不育男子的精液样本中找到了参与肾脏和血管生物矿化的纳米细菌，因此怀疑纳米细菌的感染可能与TM的发生有关；有生态学及动物学家研究发现：靠近工业污染区的动物保护区中野生大羚羊TM的发病率明显增加，推测环境污染可能与其睾丸病变存在联系；丹麦学者通过问卷调查1538例TM患者的生活习惯，发现较少的运动及摄入富含丙烯酰胺的油炸淀粉类食物与TM的发生存在关联。综上可见，关于人类TM的病因目前还难以确定，本研究中各个患儿均没有明显的致病因素，但在本组病例中伴发先天性睾丸疾病的达44例，因此推测与激素或性腺发育有关的基因缺陷或表达异常可能与儿童TM的发生有关，但未发现家族聚集发病情况，本研究中包括1例CTM患儿，其孪生哥哥并未发现TM，因此先天及环境因素单独均不能良好解释TM的可能病因, 也许TM的发生是多种致病因素作用的结果。

TM的诊断依赖于高频超声检查，本研究中发现儿童TM的超声表现多样，TM的分布可以是弥漫的或散在的，均匀的或局限的，可双侧同时存在也可以单侧出现，单纯根据常用的TM的超声分类方法将TM分为CTM及LTM似乎难以全面反映TM的影像特点。有研究认为CTM与精原细胞瘤有很高的相关性，但该说法并未被大规模临床研究证实，加之超声影像的诊断具有很大的主观性，因此需要进行大样本的临床预后分析来建立TM更为科学的能够反映预后的分类方法。

许多研究表明成人TM患者睾丸肿瘤的发生率较高且多为生殖细胞肿瘤，有学者认为TM是生殖细胞肿瘤发生前的标志。甚至有理论认为TM是一种睾丸的癌前期病变, 但是目前未发现肯定的证据，在以往的研究中，有学者对小样本的儿童TM进行了1个月-7年（平均27.6个月）的随访研究，随访检测包括超声检查和肿瘤生物学测定(血清β-人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白)，未发现睾丸恶变，其认为儿童TM可能是良性疾病。但在最近的研究中，学者们通过回顾性分析北美6所儿童医院的临床资料发现TM患儿有更高比例的睾丸肿瘤发生率，认为小儿睾丸微石症和原发性睾丸肿瘤之间有很强的关联。有学者通过总结文献认为儿童TM与睾丸肿瘤发生显著相关，但恶性肿瘤的发生在16岁之后，本研究中有2例患儿合并睾丸成熟畸胎瘤，均为良性肿瘤，经手术顺利切除并保留睾丸，所有获得随访的病例均病情稳定，未发现睾丸肿瘤的发生，综合本研究及文献所述认为儿童TM在青春期前是稳定的，少有睾丸肿瘤的发生，但鉴于许多研究显示TM与睾丸肿瘤具有一定的关联，儿童TM应注意经常进行睾丸体检并定期进行门诊复查，应重视其长期的尤其是青春期及其后的随访，同时应当注意对患儿监护人的宣教及指导患儿学会睾丸的自检。

儿童TM目前无特殊的治疗方法，有学者认为只需对合并有男性疾病者，特别是隐睾症者，坚持定期的随访，另外有观点认为每隔半年进行1次超声检查，对于客观评价儿童TM的转归、早期发现肿瘤是非常重要的。有学者通过总结儿童TM的文献提出：自15岁开始睾丸自检，如存在睾丸痛、睾丸增大或合并综合症需要进行彩超检查。

通过本研究显示：儿童TM无特异性临床症状，往往在体检或诊治其他疾病时发现；其多合并有睾丸异常；短期内TM的分布及范围稳定，少有发生睾丸肿瘤，但需要重视随访尤其是青春期及其后的随访。儿童TM病例有增加趋势，已非罕见病例，应引起临床医生的重视，有必要进行大样本筛查进行临床流行病研究以了解其在人群中的发病率，并寻找其可能的致病原因。